急性肺栓塞(PTE)摘要.pptVIP

* * * 肺栓塞的治疗 （一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负荷量（多巴胺5mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。 应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。 * 抗凝治疗 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。 * 理论上， LMWH 优于普通肝素。 * LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。 * 故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。 * 华法令(Warfarin) 初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》。 一般口服抗凝剂需持续 3月－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。 * * 《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 * (三)溶栓治疗 溶栓方案 附表: 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 ( 美国 FDA 批准 ) 溶栓药物 方案 批准时间 SK 链激酶(Streptokinase) 250，000 U 静脉注射( 负荷量，注射时间 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时 1977 UK 尿激酶(Urokinase) 4,400 U/kg 静脉注射( 负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 12～24 小时 1978 rt-PA重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 100 mg 静脉注射, 注射时间 2 小时 1990 注：以上药物均经周围静脉连续输入 尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴 ------------《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》 * 1. 溶血栓疗法适应症 ①急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。 ②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。 * 溶栓治疗的最佳时间窗( Optimum Time Window )：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14天内。 * 2. 溶栓治疗的禁忌症： ① 绝对禁忌症： 患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。 ② 相对禁忌症： 近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。 * 3. 溶栓治疗的并发症 * 主要是出血，如有创伤性监测时，可达50％。 * 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。 * 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。 * 当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予 10％ 6-氨基已酸 20～50 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。 * 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。 * 溶栓疗法结束后，2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。 * 大面积肺栓塞的外科治疗1. 插入伞状过滤器 2. 腔静脉缩窄手术 * 梁某，女，36岁 因“车祸致全身多处损伤3小时余”于2013-02-11 收入骨科病房，右髋关节脱位手法复位后持续卧床皮牵引。 * * 3月7日因吃早餐摇高床头后突然出现神志不清，口唇发绀，呼吸心跳骤停，予以心肺复苏，急转外科监护室抢救治疗，持续心肺复苏同时考虑急性大面积肺栓塞，建立ECMO维持生命体征， 心脏彩超提示：心脏未见明显搏动，右房内见大小约6x5mm的等回声光团，其余心脏结构显示不清 3-8心脏彩超：右心赘生物；肺动脉CTA：肺动脉CTA提示双侧肺动脉主干栓塞 * * * * 全院讨论：近期有脑外伤挫伤史，不建议积极溶栓。 3-9心胸外科会诊意见：建议开胸取栓 3-10全麻下行右心房肺动脉切开取栓术，术后低分子肝素钙抗凝 * * 3-12下肢彩超：左股浅、左股深、左腘、左胫前、左胫后静脉完全梗阻，右下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉未见明显异常 3-13拔除气管插管 3-26局