方琪遗传性肌肉疾病的诊断方法和策略摘要.ppt

遗传性肌肉疾病的诊断方法和策略 方 琪 苏州大学附属第一医院 副院长 博士生导师、 教授、 主任医师 肌病分类 肌营养不良 先天性肌病:中央轴空病、杆状体肌病、还原体肌病等 遗传性包涵体肌病 代谢性肌病 糖原累积病 脂质沉积病 线粒体肌病 内分泌性肌病 炎性肌病 其它 继发于药物、毒物等 肌肉疾病的重要诊断方法 1、临床症状、体征 2、血生化检验 3、电生理检查 4、肌肉MRI 5、肌肉活检病理 6、基因检测 MRI目前主要在炎性肌病 的诊断和病情评估中有很好的应用。如多发性肌炎（PM）MRI表现：T1为等或低信号，T2为高信号 肌活检适应症：肌肉疾病，脊髓前角或周围神经病，凡诉肢体无力、肌肉萎缩或肌肉疼痛者，都可送检 肌活检的适应症 肌源性：多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎、肌痛综合症等；肌营养不良者，肌红蛋白尿等。 肌活检的适应症 神经源性：中枢性－运动神经元病，脊髓性肌萎缩，青年单侧上肢远端肌萎缩（平山病）等 周围性－恢复缓慢的GBS，糖尿病性周围神经病、Isaacs综合症（也称持续性肌纤维兴奋或神经性肌强直，已发现12号染色体基因突变，可导致周围神经钾离子通道异常，表现为肌肉疼痛、抽搐、痉挛，卡马西平对部分患者有效） 肌活检的适应症 代谢和内分泌性肌病：糖元沉积性肌病，脂肪沉积性肌病，线粒体肌病、甲亢性肌病等 中毒性和外伤性肌肉病变：肌活检可根据萎缩的程度，同型肌纤维群化的多少，判断受损神经和肌肉的病变程度、范围，并给出预后判断 肌肉活检部位的选择 上肢重 选肱二头肌 下肢重 选股四头肌外侧头肌 下肢远端重 选腓肠肌和胫前肌 躯干病变选腹直肌 肌肉活检部位的选择 肌源性病变：急性病变 选最重的部位，慢性病变 选4度肌力部位 神经源性病变：要求取与中枢或周围神经支配相一致的节段，以保证查到病变 肌肉活检部位的选择 避免选取肌电图、针灸针刺或肌肉注射损伤部位，遗留的纤维结缔组织对损伤的修复易误诊为局限性肌病 取材后制片 液氮快速冷冻 恒冷箱切片 零下20℃左右 厚度8-10um，5-10张 备作常规、酶组织或 免疫组化染色 各种染色方法的作用 HE染色下Ⅰ型肌纤维呈深红色，Ⅱ型肌纤维呈淡红色；好的HE染色片可以看到不同的肌组织结构，是病理诊断的可靠依据。 ATP酶染色法可以很好的区分两型肌纤维，预培育液PH4.6时，Ⅰ型肌纤维呈深色，Ⅱ型肌纤维呈淡色。 各种染色方法的作用 琥珀酸脱氢酶（SDH）染色，此酶定位于线粒体，线粒体肌病时，活性增高。 改良Gomori三色染色对各种特征性肌病有重要价值，如线粒体肌病中可见破碎红纤维；杆状体肌病中可见杆状小体；周期性瘫痪或先天性肌强直症中出现红染的肌小管聚集 各种染色方法的作用 PAS染色可观察和研究肌糖原累积病中糖原的含量及分布 油红O染色主要用于显示中性脂肪，能将较小的脂肪滴显示出来，诊断脂质沉积性肌病 肌肉病的病理诊断中，除了酶组织化学染色，免疫组织化学染色 也起到非常重要的作用 比如大家熟知DMD表现为：Dystrophin蛋白缺失 肢带型肌营养不良2B型表现为：Dysferlin蛋白缺失 病理诊断在肌肉病诊断中意义重大，但有一定创伤性； 且病理诊断在某些情况下不能做出准确诊断： 1、病理表现类似的肌病，如表现为肢带型肌营养不良综合症的各种肌病； 2、遗传咨询或遗传干预，需要依靠准确的基因诊断； 3、部分症状前诊断。 近20年余来基因诊断技术与方法日新月异。 拿DMD来说，自从1987年KOENIG等人克隆了整个DMD基因14kb的cDNA开始，DMD基因检测取得了突破性进展 之后，基因检测技术不断进步。 如Southern blotting、PCR、多重PCR、荧光原位杂交（FISH）、限制性片段长度多态性连锁分析（RFLP） 、多重连接探针扩增技术（MLPA）、基因芯片等。 随着测序技术的进步，尤其是二代测序的出现，许多以往检测不到的点突变以及未知的新突变都能得到解决。 并且，二代测序较一代sanger测序而言，有费用更低、通量更高、速度更快的优点。 病例分析 例1 7岁男孩 行走不稳进行性加重5年余。足月顺产，1岁半会走，易跌倒 否认家族史。 查体： 屈颈3；四肢近端4－，远端5。 腓肠肌假肥大 Gower征（＋） 辅检：CK 12800 U/L；肌电图肌源性损害。 临床诊断：DMD? 杜氏肌营养不良(DMD) 多重PCR结果：可见1号样本45、47、48、50、51外显子缺失，基因诊断明确 例2 23岁女性。 进行性四肢无力4年。 父母近亲婚配，其弟有类似病史。 查体 抬头肌力5，双上肢3-4-4-5，双下肢3-4