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医疗美容主诊医师资格认定申请表 申请人姓名： 申报科目及类别： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职务： 所在医疗机构名称： 所在医疗机构级别： 申报日期： 安徽省卫生计生委监制 填表说明 1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 3.根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报相应医疗美容科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类；口腔颌面外科专业可填报美容外科口腔颌面外科专业项目。 4.填写所在医疗机构级别，主要按照核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政机关核定或评审的级别填写，并对应申报美容外科项目风险级别。 5.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 6.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 7.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格双面打印及装订。 8.此表一式三份，审批后一份由审批机构存档；一份由申请人所在医疗机构医务或人事部门存档；一份存入申请人医师定期考核资料档案。 姓 名 性别 民族 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生年月 学历 职称 毕业学校 专业 执业类别 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 从事专业年限 所在科室 身份证号码 申报科目 及类别（级别） 科目 项目类别（级别）（请在□中“√”） 美容外科 □ 一级 □二级 □三级 □四级 □眼耳鼻喉科 □口腔颌面外科 美容牙科 □ 美容皮肤科 □ 美容中医科 □ 工作单位 手机号码 通讯地址 工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 申请人承诺 我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。 签字： 年 月 日 单位审核意见 （盖章） 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见 （盖章） 年 月 日 安徽省医疗美容主诊医师资格认定机构 审批意 见 （盖章） 年 月 日 安徽省医疗美容主诊医师培训基地： 一、美容外科培训基地：安徽省立医院、安医大一附院。 二、美容牙科培训基地：安徽省口腔医院（含美容外科中口腔颌面外科专业项目）。 三、美容中医科培训基地：安徽省中医院 。 四、美容皮肤科培训基地：安医大一附院 。 申请医疗美容项目目录: 1．从事美容外科、整形外科等相关专业可申请美容外科项目。 2．从事眼耳鼻喉科专业医师可申请美容外科中眼耳鼻喉科专业项目：2.1眉部美容外科技术；2.2眼部美容外科技术；2.3鼻部美容外科技术；2.4耳廓美容外科技术。 3．从事口腔颌面外科专业医师可申请美容外科中口腔颌面外科专业项目：2.5口唇部美容外科技术；2.6颌面部美容外科技术。 4．从事口腔科专业医师可申请美容牙科项目。 5．从事中医科专业医师可申请美容中医科项目。 6．从事皮肤科专业医师可申请美容皮肤科项目。 注: 1.申请人所从事专业应与申请医学美容各专业项目相一致。 2．按照《医疗美容项目分级管理目录》的规定，申请人所在医疗机构等级与申报医学美容外科技术难度和风险大小规定的级别相一致。 考试参考用书资料目录： 一、共同科目 中华人民共和国执业医师法 卫生部《医疗美容服务管理办法》 中华医学会《医疗美容项目》([2012]102号) 卫生部办公厅《医疗美容项目分级管理目录》 安徽省医务人员医德考评实施办法（试行） 二、美容外科 《整形外科学》 王炜主编 浙江科学技术出版社