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附表2： 陕西省城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构资格年度审验表 （二 年度） 医疗机构（盖章）： 填报时间： 陕西省人力资源和社会保障厅制 医疗机构基本情况表（1） 单位全称 单位地址 邮 政 编 码 机构代码 法 人 代 表 所有制形式 医 院 等 级 基本医疗保险管理部门名称 联系人 联 系 电 话 执业许可证号 单位开户银行 及帐号 科室设置数 床位数 上级主管部门 联系电话 邮 政 编 码 取得定点医疗 机构资格的 部门及时间 省级 市级 县区级 与哪些医疗保险经办机构签定定点医疗机构协议 省级 市级 县区级 此表由定点医疗机构填写 医疗机构内部人员构成情况统计表（2） 单位：人 项目 类别 医生 护士 医技 人员 其他 人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 其 它 备注： 此表由定点医疗机构填写 医疗机构业务情况表（3） 200 年度 业务总收入（万元） 业务总支出（万元） 医保患者医疗费收入（万元） 医保患者医疗费占总收入比（%） 门诊 情况 诊疗人次（次） 医保患者诊疗人次 每一诊疗人次医疗费（元） 医保患者每一诊疗人次医疗费（元） 住院 情况 住院总人数（人） 医保患者住院人数（人） 平均每天住院医疗费（元） 医保患者平均每天住院医疗费（元） 平均住院日（天） 医保患者平均住院日（天） 平均每一人次住院医疗费（元） 平均每一人次医保患者住院医疗费（元） 备注： 此表由定点医疗机构填写 医疗机构年度考核综合情况表（4） 年度 序号 项 目 综合得分 一 医疗 保险 政策 执行 情况 1、药品目录的执行情况 2、执行入、出院标准及规定情况 3、基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准落实情况 4、医疗收费与结算 5、特殊疾病治疗管理 二 组织机构及基础管理情况 三 医保政策学习和宣传情况 四 基本医疗保险医疗服务质量情况 考核结果 此表由人力资源和社会保障行政部门填写 医疗机构评审表（5） 平时抽查 考核情况 群众评议 情况 年度考核 评审情况 综合评估 情况 地（市）人力资源和社会保障行政部门审验意见 盖章： 负责人： 年 月 日 省人力资源和社会保障 行政部门 审核意见 盖章： 负责人： 年 月 日 此表由人力资源和社会保障行政部门填写 定点医疗机构对医疗保险经办机构 的意见和建议（6） 此表由定点医疗机构填写 2