影像诊断能力和思维的培养解析.ppt

影像诊断习惯思维和能力的养成 南方医科大学南方医院放射科 陈卫国 赵静 念奴娇赤壁怀古 大江东去，浪淘尽、千古风流人物。故垒西边，人道是、三国周郎赤壁。 乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪。江山如画，一时多少豪杰。 遥想公瑾当年，小乔初嫁了，雄姿英发。羽扇纶巾，谈笑间、强虏灰飞烟灭。 故国神游，多情应笑我，早生华发。人间如梦，一尊还酹江月。 杂谈影像诊断能力和习惯思维 熟读书，善思考，培养创造性思维。 影像表现是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维图像。 MRI可显示器官、结构的组织、化学成份和三维图像。 诊断能力--需要运用辩证的形象思维方法将征象组合成一个疾病的整体，把握形象的特征去了解其实质内容。 1、要有全面普遍联系的思维方法 众所周知，任何疾病其临床、影像、病生、病理等改变都不是孤立存在的，有着纵横联系。 因此，诊断一个病就要尽可能了解疾病全过程的各个侧面，综合各种影像手段获取的信息，全面总体地去思考。 孤立片面地进行诊断，错漏在所难免，例子屡见不鲜。 一见你就笑！ 腹部立位片膈下游离气体无疑是胃肠道穿孔的重要X线征象。 但不能一见此征便诊断胃肠道穿孔。 可能是患者做过胸、腹部手术不久或做过子宫输卵管造影检查。 小肠穿孔 肠套叠术后-气腹，小肠梗阻 胃穿孔（左图）胃底贲门部间质瘤术后（右图） 骨巨继发动脉瘤样骨囊肿 2、诊断时要善于抓主要征象。 在复杂事物中有多种矛盾存在，其中往往有一个为主，矛盾的主要方面决定事物的特征，主宰着病变的进程。 肠套叠术后、液气腹、小肠梗阻、腹水、腹膜炎 3、动态的观点 事物不断演变，矛盾也不断转化。 良性变为恶性。 恶性继发良性。 如骨肉瘤继发ABC，ABC基础上继发骨肉瘤。 创伤瘢痕中的成纤维细胞在特定条件下可转化为成骨细胞和软骨细胞而形成异位骨（所谓骨化性肌炎）。 常见的骨质疏松压缩骨折，病理上经历5个阶段的演变过程，不同阶段MRI表现都不同，如果反复多处新旧交替骨折，MRI信号可五花八门，如果不是以动态观念去认识这些现象，很容易误诊为转移瘤。 4、共性与个性，典型与不典型问题 疾病有共性特征和规律，它反映疾病的基本矛盾。 所谓典型就是较普遍的大量的特征概括集中。 但由于个体差异及内外环境、条件等因素左右，疾病的发展千差万别，共性不可能包括全部个性。 典型与不典型是相对的。 血管肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 骨局灶性溶骨性破坏是转移瘤的共性，但有的可表现为膨胀性囊性破坏。 左肩胛骨转移瘤（甲状腺癌） 右上肺低分化腺癌 分叶状或小毛刺肿块是肺癌的典型表现，但个别可表现为边缘模糊炎症样外观。 左下肺腺癌 尤文氏肉瘤 骨虫噬样破坏，皮质中断是恶性骨肿瘤的共性特征。 但骨髓炎也可有此表现。 骨肉瘤 急性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 5、透过现象看本质 事物都是有其自身发展规律的，现象与本质的统一是我们追求的最终目的。 我们天天与影像打交道，就是要解决影像的本质问题。 只要我们掌握了疾病的发生发展规律和其病理、病生基础，熟悉病变的共性规律，在“异病同影”、“同病异影”的分析、鉴别诊断上，就能透过现象看本质，合理解释各种影像表现，得出正确的诊断。 “你以为穿件马甲我就不认识你啦！” 肺癌的一些特征表现如分叶，乃因各部位癌细胞生长速度不同。 脐状切迹乃因进入的供应血管造成。 小毛刺是由于癌细胞向周围浸润引起的间质性反应。 结核瘤因为干酪坏死容易发生钙盐沉积，所以密度较高且常出现不规则钙斑。 错构瘤因含内、中胚叶多种组织成份，软骨成份为主时发生钙化呈爆玉米花状。 病理：错构瘤 叶仕珍 女 45岁 DR111828 X线：左上肺占位，错构瘤可能性大。 病理：（左上肺）软骨瘤型错构瘤。 病理：左上结核球 钟秋平 女 21岁 DR273009 CT180822 X线：结核球与错构瘤相鉴别。 CT：左肺周围型肺癌可能性大。 病理：（左肺穿刺活检组织）考虑为结核。 病理：左上结核球 男 37岁 X线：左肺上叶良性病变，错构瘤可能大。 CT：左肺下叶病灶，考虑为结核瘤。 6、强调！影像与临床结合 影像、临床、病理三结合。 影像诊断必须紧密结合临床，但又不能过分依赖临床，更不能抛弃影像，一味紧跟临床。 临床表现是复杂多变的，也有可能不典型，或因某些因素而出现一些反常现象和假象。 另外，临床医生提供的资料也不一定全面、真实。 如果我们完全不顾影像，只根据这些残缺信息去思考问题，将会误入歧途。 周身性钙质沉着症 三个小故事 上世纪六十年代，学校里组织我们去参观一个苦难展览，我们在老师的引领下放声大哭，为了能让老师看到我的表现，我舍不得擦去脸上的泪水，我看到有几位同学悄