药剂师在合理用药和安全价值和地位解析.pptVIP

案例一 基本信息：患者张…，男，46岁，病历号：572094 住院科室：神经外科 诊断：颅脑术后白细胞增高 现病史： 体健，否认高血压病病史。无外伤、手术史。否认糖尿病，肝炎、结核史。无明显食物及药物过敏史。 患者于09.08日头部受外伤，伤后意识清醒，感头痛、头晕，伴恶心，未呕吐。无肢体抽搐，无大小便失禁，无发冷发热出现。当时未做特殊处理，工友急送入准格尔旗院求治，行头CT检查示:右侧颞顶枕部硬膜外血肿，当时未作处理，为进一步诊治，急转我院求治。 既往史： 复杂的药物不良反应 诊断依据： 1、患者有明确的受外伤史； 2、头颅CT示： 右颞顶枕硬膜外血肿，大脑镰下疝； 3、体温 36.8 ℃，WBC：27.84×109/L, 中性粒细胞比率:85.1%。 重型颅脑损伤 初步诊断： 09.08日 行开颅探查术。 治 疗 日期 WBC NEUT% 体温/腹泻 治疗 09.11 12.63 77.40 38.5/无 舒普深3.0g，2/日 09.13 10.41 76.80 37.7 /无 09.16 10.44 70.30 37.5 /无 09.17 -- -- 37.5 /无 09.18 22.98 84.30 37.5 /无 -- -- 09.19 -- -- 有 09.20 14.28 79.50 有 舒普深，3.0g，2/日 09.22 16.42 83.00 37.0/有 09.23 -- -- 有 头孢他啶 2g,3/日+阿米卡星1g,1/日,+甲硝唑0.4g，3 /日 09.25 8.57 72.20 无 09.26 -- -- 无 -- 09.30 -- -- 无 -- 患者用药、血象指标及病情变化 抗生素相关性腹泻——难辨梭菌感染 Risk factor 1、抗生素使用一个月内风险增加8-10倍，第二个月3倍。尤其是三代头孢（曲松，噻肟和他啶） 2、抗生素暴露并不是唯一条件，24%无抗生素使用史，9%使用3天或更少 3、免疫缺陷患者易感人群 4、老年患者是年轻人1倍 抗生素相关性腹泻——临床表现 临床表现 白细胞增高（50.0-60.0%），平均15800/mm3, 26%20000/mm3, 6%30000/mm3, 在白细胞30000/mm3患者中，25.0%CDI. 低蛋白血症 血肌酐增高 发热（30.0-50.0%），主要是低热 甚至白细胞增多，难辨梭菌毒性呈阴性，经验治疗也会降低白细胞 用药教育 2013年《GINA哮喘指南》将布地奈德福莫特罗和沙美特罗替卡松作为治疗支气管哮喘的首选药物 布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保） 单价：274元 沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭） 单价：255元 药剂师对慢性病和特殊患者用药教育 图1 正确掌握吸入装置人数统计 21.5% 13.64% 9.83% 南京医科大学第一附属医院 复旦大学附属中山医院 信必可都保 舒利迭 我院情况 正确掌握者较少！！！ 结 果 对象：我院118名使用吸入装置患者； 历时：半年； 临床药师指导患者使用吸入装置前后情况对比 9.38% 71.88% 指导前 指导后 成 效 显著提高患者正确使用率！ 目前正在开展的课题 《临床药师对哮喘和COPD患者吸入剂使用干预的效果分析》 吸药结束后未屏住呼吸或屏气时间短：17人（53.13%） 吸气力度不够：12人（37.5%） 呼气时对着吸嘴：16人（50%） 旋钮过程中都保未拿笔直：13人（40.63%） 使用后未漱口：6人（18.75%） 使用过程中旋钮未回旋：5人（15.63%） 吸气力度不够：8人（25%） 吸药结束后未屏住呼吸或屏气时间短：2人（6.25%） 使用后未漱口：1人（3.13%） 使用过程中旋钮未回旋：1人（3.13%） 干预前 干预后 现病史：以“脐周疼痛4天，发热3天，最高39℃ ”为主诉于10.23日入院。 患者于10.19日无诱因出现下腹部疼痛，脐周明显，呈间断性，疼痛逐渐加重，伴恶心未呕吐当时未予重视，1天后患者感疼痛加重，请个人诊所医师到家治疗，考虑胃肠炎，给予抗炎（具体不详）对症治疗3天，腹痛症状未见明显缓解，且于10.22日出现高热，最高达39℃，为求进一步治疗于10.23日上午10：00时就诊我院。 既往史：无既往病史及用药史。 药剂师对危重患者救治 案例一 基 本 信 息 ：李….，男，49岁，病历号：575184