胸痛鉴别诊断及处理资料.pptVIP

缺血性胸痛冠心病危重程度分层 高危 （≥1个下列特点） 中危（无高危特点加下列1个） 低危（无高危或中危特点加下列1个） 有过梗死或致命性心律失常发作 已知冠心病 明确的临床心绞痛 伴有胸痛症状的动态ST段变化 胸前导联明显的T波变化 年龄较轻的明确的临床心绞痛 老年人的可疑心绞痛 可能的心绞痛 糖尿病 3个其他危险因素 ST段压低≤1mm T波导致≥1mm（R波为主的导联) 可能心绞痛 1个危险因素，无糖尿病 T波导致1mm 正常心电图 危险因素：年龄、女性、MI、前壁MI、和肺部罗音、低血压、心率增快、糖尿病、房颤 近期有死亡危险和非致命性心肌梗死危险分层 高危 死亡和非致命性 AMI( ≥ 下列1个） 中危 死亡和非致命性AMI(无高危特点加下列1个） 低危 死亡和非致命性AMI(无高危或中危特点加下列1个） 休息后仍长时间持续不 缓解的疼痛（20分钟） 缺血相关的肺水肿 S3或啰音 心绞痛伴低血压 休息状态下的心绞痛伴 ST段动态变化1mm 血浆肌钙蛋白T或I升高 心绞痛时间长（20分钟） 但在进入评估时缓解，CAD 的可能性为中度 休息状态下心绞痛20分钟 或用硝酸甘油可缓解 年龄65岁 动态T波变化和心绞痛 多导联病理性Q波或ST段压低1mm 心绞痛的频率，严重程度，持续 时间均增加 活动诱发心绞痛的阈值降低 一个危险因素，无糖尿病 前2周－2个月新出现的心绞痛 心电图正常或无变化 ACS的治疗 ST段抬高的心肌梗死 溶栓治疗 许多的临床研究表明早期溶栓治疗 是ST段抬高的心梗患者的标准治疗 （75岁患者I级，75岁患者IIa级） 急性冠脉综合症 GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10 年死亡率也明显降低 ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42% 溶栓治疗 急性冠脉综合症 决定心肌存活和远期预后因素 早期行再灌注治疗 早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（TIMI 3级） 正常的微血管灌注 溶栓治疗 急性冠脉综合症 溶栓的获益 美国最初推荐ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，而12小时内行溶栓治疗也可使患者获益 溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是否取决于快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌） 溶栓治疗的晚期获益是血管再通改善左室功能，降低死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构 溶栓治疗 急性冠脉综合症 溶栓治疗的局限性 溶栓治疗 颅内出血 溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大 T-PA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显 临床危险因素包括年龄(65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用t-PA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症 急性冠脉综合症 溶栓的时间限制 发病12小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)。 对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的 对于发病12—24小时之内的患者仅有一些有获益的趋势 溶栓治疗 急性冠脉综合症 溶栓治疗的风险获益比 大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益 GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益 随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低 ，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加 溶栓治疗 急性冠脉综合症 溶栓药物的评价 GUSTO研究发现t-PA可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标 应用t-PA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。 链激酶在发病最初3小时内血栓尚未形成时应用效果最好 溶栓治疗 急性冠脉综合症 冠脉成形术可以获得更高的TIMI3级血流，并在90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率 对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的优势，但是死亡率并没有如预计的那样降低 PCI治疗 急性冠脉综合症 如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、