心衰病例及指南2014-5-24.ppt

致命性之---呼吸困难 山西省人民医院 李彩霞 急诊人的感受 急性呼吸困难--急诊科很常见 急性呼吸困难的病因繁多 临床表现各异 大多存在危险性 急诊人的头痛 致命性呼吸困难： 1.急性心衰； 2.急性肺栓塞； 3.喉头水肿； 4.张力性气胸； 5.糖尿病酮症酸中毒 6.代谢性酸中毒等。  急诊人的经验 诊断思路从高危到低危！！！ 尽早对疾病进行危险分层的评估 生命体征不稳，先救命后诊病！！！ 急诊科的故事 病例一 老年女性之痛苦----呼吸困难 患者老年女性，65岁， 主诉：发作性胸憋2年，加重伴出汗10余小时。 现病史：2年前出现发作性胸憋，伴出汗，每次发作持续约数分钟，休息后症状可自行缓解。10余小时前情绪激动突然出现胸憋、呼吸困难伴出汗，不能平卧，症状持续不缓解。急诊。 老年女性之痛苦----呼吸困难 既往史： 10年前有甲亢，131I治疗,近一年出现甲低，服用甲状腺素片。高血压病史5年，最高血压180/110mmHg。 查体：BP 190/115mmHg,SpO280﹪,神志清楚，焦虑，喘息貌，端坐呼吸，大汗，双肺听诊呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音，心率139次/分，可闻及早搏，双下肢轻度可凹性水肿。 心电图 心电图 心电图报告 来诊后检查 化验：WBC:5.8×109 ／L ,NEU﹪85.4 ﹪, Glu:7.9mmol/L, BUN:10.6mmol/L, Cr:103umol/L, 甲状腺功能正常， NT-proBNP 4446pg/ml（ ↑） cTnI 32ng/ml（ ↑） 心脏彩超 心脏彩超 左室末期内径（D/S） 68/57mm EDV 240ml（108±24ml ）ESV 158ml（ 45±16ml） EF 34% FS（左室短轴缩短率）17%（25%-45%） SV（每搏输出量 ） 52ml 心脏彩超 节段性室壁运动异常（左室下壁基底段和后壁各节段室壁无明显运动，室壁变薄，回声增强）---冠心病 左房左室扩大 左心功能减低（EF 34%） 二尖瓣后叶运动幅度减低伴关闭不全 呼吸困难之病例总结....... 发作性胸憋2年，突发呼吸困难10余小时伴不能平卧、端坐呼吸。 心电图 NT-proBNP ：4446pg/ml cTnI ：32ng/ml 心脏彩超：节段性室壁运动异常、左房左室扩大、左心功能减低（EF 34%） 呼吸困难之诊断....... 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁心肌梗死 急性左心衰(分级？) 高血压3级（极高危） 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 中国心力衰竭指南 我国心力衰竭现患不容乐观 什么是心力衰竭？ 心力衰竭分类 心力衰竭分类 心力衰竭分类 心力衰竭的分期 心力衰竭的分期 心功能分级 NYHA心功能分级 心功能分级 急性心力衰竭 临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为＞65岁患者住院主要原因，其中15-20%为新发心衰 急性左心衰--临床表现 1. 病史---冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 。 2. 早期表现----原来心功能正常出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 ~20次/min。 3. 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等，检査可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺尤其肺底部有湿性啰音及干啰音。 急性左心衰--临床表现 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min;咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。 心原性休克： （1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。 （2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压（PCWP)18 mmHg心脏指数2.2 L /min ?/m2 (有循环支持时）或1.8L /min/ m2 (无循环支持”）。 (3 )组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量显著减少（30 ml/h)， 甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。 急性心衰的临床评估及监测 (一）无创性监测（1类B级） 1. 床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。 2. 监测体温、动脉血气、心