胰腺外伤、的处理.pptVIP

胰腺外伤的急诊处理 胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术。若伤情重，出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。 胰腺外伤的非手术治疗 目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤；在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流；疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥 胰腺外伤的外科治疗原则 控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤 处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。 Ⅲ型胰腺损伤 可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全, 文献报告切除85%以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅳ型胰腺损伤 处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅴ型胰腺损伤 根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。如病情危重，可先处理危及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中毒和凝血病的发生，可按损伤控制的原则，制止肠内容物外溢、胰腺外伤可留48～96小时再次手术处理。 胰腺外伤手术中应注意的问题 胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先迅速探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰管 正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂 合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响 防止胰液外溢的胰酶被激活 正确地应用内、外引流 防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成 胰腺外伤常见并发症的处理 大出血 大出血多因胰腺损伤后，外溢的胰液未能及时引出体外，则胰酶消化腐蚀其周围的大血管，致使血管管壁溃烂发生大出血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态，不易结扎，即使暂时缝扎将血止住，若不能彻底地将胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然－－加强引流 胰腺脓肿 防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至体外 胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状，并有不同程度的体温升高，此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成 通过胰腺血流动力学造影（Dynamic Pancreatogrophy），以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给造影剂，测胰腺内造影剂的密度，并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度，胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致，密度＞50Hu。当胰腺有坏死时密度均＜50Hu 胰瘘 局部处理：加强有效的引流 全身治疗：维持水电解质平衡、营养支持、生长抑素和胰酶 胰酶的反馈作用：口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道5例使用胰酶合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，治疗后1～12天胰液停止流出，窦道愈合 胰腺外瘘绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘，通过造影发现瘘是来自胰腺管，其近端又有明显狭窄或不通畅者，经过3～4个月的姑息的治疗，待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。 谢 谢 胰腺外伤的处理 胰腺的解剖 胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大部分，横跨下腔