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胰岛素的应用 福建医科大学附属协和医院内分泌科 王丽静 胰岛素的发展史 胰岛素的种类 胰岛素的临床应用 胰岛素的发现 胰岛素的发展史 人胰岛素种类 短效人胰岛素：中性可溶性人胰岛素、常规胰岛素RI 如：诺和灵R，优泌林R ，甘舒霖R 中效人胰岛素：中性低精蛋白锌人胰岛素 如：诺和灵N，优泌林N ，甘舒霖N 预混人胰岛素：上述两种人胰岛素按照不同比例混合 如：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30，甘舒霖30R 生理性胰岛素分泌模式 生理性胰岛素分泌曲线: 基础胰岛素分泌和餐时相关的峰值 短效人胰岛素: 与生理性胰岛素峰值不能匹配 中效人胰岛素：仅提供基础胰岛素，但变异性大 预混人胰岛素：同时模拟基础和餐时胰岛素，但 仍不能重建生理模式。需餐前提前 给药， 且胰岛素吸收高峰延迟，低血糖风险高。 胰岛素类似物 将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，改变胰岛素分子多聚体的特性，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分泌。 胰岛素类似物家族 胰岛素类似物种类 1.速效类似物-门冬胰岛素(诺和锐) 赖脯胰岛素(优泌乐) 2.长效类似物-地特胰岛素(诺和平) 甘精胰岛素(来得时) 3.双相类似物-门冬胰岛素30(诺和锐30) 精蛋白锌赖脯(优泌乐25) 更好的模拟餐时胰岛素分泌 餐前立即注射，灵活方便 双相胰岛素类似物 诺和锐30 30%门冬胰岛素（诺和锐） 70%精蛋白门冬胰岛素 优泌乐25 25%赖脯胰岛素（优泌乐） 75%精蛋白赖脯胰岛素 甘精胰岛素（来得时） 来得时缓慢释放的机制 酸性溶液 (pH 4.0) 皮下(pH 7.4)注射后沉淀析出，减慢吸收 六聚体缓慢释放，分解为二聚体、单聚体 作用时间持久，可持续20～24 h 来得时 :平稳无峰值的作用曲线 胰岛素治疗方案 短效胰岛素/类似物持续皮下输注 睡前长效类似物+三餐前短效/类似物 (三短一长) 睡前长效类似物+口服药 早晚餐前预混胰岛素,必要时+口服药 早中晚餐前预混胰岛素 胰岛素的用量及剂量调整 高度个体化 参考患者的体重、既往用药（降糖药及胰岛素的用量）、目前血糖水平、应激状态（合并感染等）、同时应用的药物（如糖皮质激素、喹诺酮类药物等）、进食或静脉营养等情况综合分析 血糖监测 初始剂量： 1型糖尿病0.5－0.8 U/(kg.d)， 2型糖尿病0.3－0.5 U/(kg.d)。 基础胰岛素:起始量为0.2 U/(kg.d) 基础-餐时:每日总量约各半 预混胰岛素:每日总量约2/3早,1/3晚 重症监护病房的血糖控制 2001年Van Den Berghe在《新英格兰医学杂志》上发表了ICU病房的外科危重患者严格控制血糖（血糖范围80～110mg/dl）者的死亡率低于非严格控制者之后引起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。 2009年3月26日《新英格兰医院杂志》（N Engl J Med, 2009;360:1283）发表了一篇重量级的文章，关于强化降糖的另一大型研究NICE-SUGAR，收集入选了6104例内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为4.5～6.0mmol/L，常规组血糖控制在8～10mmol/L，在治疗期间强化组的低血糖发生率为6.8%，常规组只有0.5%。随后观察了90天内两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（P=0.02）。 2010年美国糖尿病学会（ADA）诊疗指南 对于危重患者：指南建议，对于血糖水平持续升高超过180 mg/ml（10 mmol/L）的患者应启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗后，对于大多数危重患者，建议将血糖水平控制在140-180mg/dl（7.8 -10 mmol/L）。这些患者采用静脉滴注葡萄糖的治疗方案可既有效又安全的达到所期望的血糖控制目标范围而不会增加严重低血糖的风险。 Panel B shows the odds ratios (and 95% confidence intervals) for death from any cause in the intensive-control group as compared with the conventional-control group N Engl J Med 2009;360:12