糖尿病胰、岛素治疗.pptVIP

糖尿病胰岛素治疗 邝 建 Islet and Insulitis 胰岛与胰岛炎 Beta : Insulin; Amylin（胰淀素） Alpha : Glucagon（胰高血糖素） 胰岛素的合成与分泌 胰岛素 Insulin 胰岛素理化性质与特点 肽类激素 单链氨基酸， INS（ 51）， GH （191），TRH（3） 首先合成大分子前体（激素原） 储存时裂解、修饰成较小的活性激素 分泌前储存在小囊泡 胞吐分泌-依赖Ca 2+ 亲水性 Glucose-stimulated insulin secretion 磺脲类: 作用机制 Glucose-stimulated insulin secretion 胰岛素生理作用 合成类激素：增加糖原、蛋白质、脂肪合成、促有丝分裂作用 人体内重要的调节糖代谢激素，唯一的降糖激素 调节糖代谢外，参与脂肪和蛋白质代谢 主要靶器官：肝脏，脂肪组织和骨骼肌细胞 胰岛素促有丝分裂作用 胰岛素其他生理作用 扩张动、静脉血管：诱导内皮细胞NO合酶表达，增加NO合成与释放、增加毛细血管灌注；剂量依赖 防止血小板聚集：增加cGMP 促进纤维蛋白溶解 降低NADPH氧化酶 抗炎：抑制ICAM-1(细胞间黏附因子-1)和MCP-1（单核细胞趋化蛋白-1） 胰岛素信号传导 胰岛素生理性分泌 高葡萄糖(+98 mg/dl)钳夹两相胰岛素分泌 2型糖尿病胰腺β细胞功能异常 血糖稳态的激素调节 升高血糖： 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 儿茶酚胺…… 降低血糖： 胰岛素 胰岛素分泌节律和调节 胰岛素代谢 大部分与β球蛋白结合,以结合和游离两种形式存在 门脉血Ins浓度是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍 经肝、肾代谢 谷胱甘肽-胰岛素转氢酶裂解A、B链间的二硫键而灭活，进而被蛋白分解酶降解 肝脏另一种灭活方式为胰岛素肽链断裂，失去生理效能 肝灭活能力最强，门脉血单次肝循环，半数Ins被灭活 内源Ins 50-60%在肝脏代谢；半衰期约5min; 静脉外源Ins约20min C-P ：仅5%在肝脏代谢；半衰期约11.1 min C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素的认识和发展历史 胰岛素的认识和发展历史 胰岛素的种类 胰岛素的种类 胰岛素及其类似物结构差异 胰岛素时间作用曲线 胰岛素时间作用曲线 结晶胰岛素-中、长效胰岛素 皮下胰岛素的吸收 低血糖反应 体重增加： 与糖代谢改善、食欲增加、合成代谢作用、水肿有关 类似物较轻 轻度水肿：钠潴留作用 视力模糊：晶状体屈光改变，数周内自然恢复 脂肪营养不良： 免疫副反应 注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生 停止注射后部分可缓慢自然恢复 部位同时注射Ins+倍他米松4ug/U Ins（或固定0.075mg)，可明显改善 抗药性 注射约1个月后，循环中可出现抗胰岛素抗体 抗原性牛Ins＞猪Ins ＞人Ins 心律失常 低血糖→血钾降低、交感-肾上腺系统激活→QT时间延长 过敏反应 对外源性Ins和溶剂中载体基质的免疫反应 局部反应为主，全身反应（寻麻疹、过敏性休克）少见 高纯化动物Ins和基因重组人Ins少见 妊娠糖尿病 巨大胎儿与餐后高血糖相关，非空腹血糖 Lispro（优泌乐）不通过胎盘，胎儿先天畸形与普通胰岛素治疗相似（回顾性） 长效甘精胰岛素缺乏在妊娠妇女的安全性和有效性数据 糖尿病视网膜病变 有报道Lispro（优泌乐）诱发DR 妊娠期间高HbA1c、血糖快速正常化、高血压为DR主要危险因素 儿童糖尿病 夜间低血糖显著减少，短期未见明显副作用 临床应用持续增多 数据有限，长期影响不明确 类IGF-1作用 对DR的影响：IGF-1与DR进展相关 动物实验未发现Glargin有增加致癌可能性 促有丝分裂作用需长期警惕 临床上无须限制其使用 妊娠患者不建议使用长效类似物 首先应该考虑的问题: 患者为什么需要胰岛素治疗? 何时应该开始胰岛素治疗? 血糖控制目标? 应该使用何种胰岛素治疗? 首先应该考虑的问题: 患者为什么需要胰岛素治疗? 何时应该开始胰岛素治疗? 血糖控制目标? 应该使用何种胰岛素治疗? 胰岛素治疗适应症 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外 伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠和分娩 2型患者经饮食及口服糖药治疗未获得良好控制 2型糖尿病强化治疗 全胰腺切除等引起的继发性糖尿病 补救(Rescue)：Ins 急、慢性并发症、围手术期 血糖急性升高时,采用补救治疗可改善血糖、保护胰岛功能 急性高升高：胰岛素剂量4-5u/h，稳定后采取替代治疗 补充(Augmentation)：OADs+Ins