辐射安全许可证申请表-深圳市人居环境网.PDF

受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 深圳市******公司 申请单位 （盖章） 申请日期 中华人民共和国环境保护部制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料 均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、 Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装 置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的 组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活 动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射 性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位 素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 单位名称 深圳市******公司 邮编 广东省深圳市福田区xxxxxx路8号 518049 注册地址 经度 纬度 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒 通讯地址 邮编 广东省深圳市福田区xxxxxx路8号 518049 联系方式 联系人 电话 xxx 0755 单位性质 企业 行业分类 其他 姓名 电话