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辐射安全许可证延续申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：: □ 同意延续 □ 不同意延续（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 本表一式份，格式与内容不得擅自更改。 型 号 购置日期 仪器状态 数量 备 注 辐射防护用品 名 称 数 量 名 称 数 量 铅衣 铅帽 铅手套铅眼镜 铅围裙围脖 铅屏风个人剂量 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 负责人 姓名 电话 联系人 姓名 电话 手机 传真 Email 序号 管理人员 姓名 性别 专业 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 成员 辐射工作人员登记表 序 号 姓 名 性别 出生 日期 证件 类型 号码 工作岗位 毕业学校 学历 专业 辐射安全与 防护培训时间 培训 证号 备 注 辐射安全管理制度制订及落实情况表 法规规定的制度条款 是否 制定 责任人 落实情况说明 台账管理制度 是□/否□ 健全的操作规程 是□/否□ 岗位职责 是□/否□ 辐射防护和安全保卫制度 是□/否□ 设备检修维护制度 是□/否□ 放射性同位素使用登记制度 是□/否□ 人员培训计划 是□/否□ 监测方案 是□/否□ 完善的辐射事故应急措施 是□/否□ 其他： 是□/否□ 限期整改和行政处罚情况表 限期整改/ 行政处罚 整改/处罚 日期 整改/处罚要求 落实情况 落实日期 辐射事故（件）应急处置及处理情况表 辐射事故（件）发生日期 辐射事故（件）发生原因及过程描述 辐射事故（件）处理 过程描述 辐射事故（件）处理 结果描述