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神经外科护理体格检查 课程内容 护理体检前准备 护理体检的内容 护理体检后护理 有关要求 定 义 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。 基本方法： 视诊 ---眼观 触诊 ---手感 叩诊---1．直接 　　　 ２．间接 听诊 嗅诊 体检注意事项 以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。 一、护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。 环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备 2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑 蜘蛛痣： 水肿： 3、浅表淋巴结检查 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。 注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 口腔 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。 意识 （1）嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 （3）昏迷 ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 GCS评分 运动能力 语言能力 睁眼能力 运动能力 　　6分 按吩咐运动 　　5分 对疼痛刺激产生定位反应 　　4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 　　3分 异常屈曲（去皮层状态） 　　2分 异常伸展（去脑状态） 　　1分 无反应 语言能力 　　5分 正常交谈 　　4分 胡言乱语 　　3分 只能说出单词（不适当的） 　　2分 只能发音 　　1分 不能发音 睁眼能力 　　4分 自发睁眼 　　3分 能通过语言吩咐睁眼 　　2分 通过疼痛刺激睁眼 　　1分 不能睁眼 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷； 三、护理体检后护理 安置病人，整理用物。 洗手 记录操作的过程及阳性体征，签名。 四、服务态度与熟练程度 语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。 操作熟练、动作连贯。 问题 护理体格检查的定义 格拉斯哥评分的具体内容 神经外科常见的几种病理反射 如何判断肌力 如何判断意识 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节 屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。 * * 二、护理体检内容 1、一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容