新版病历书写的解读.ppt

护理记录案例分析 1 18：32 患者SP02由99%降至93%，听诊左下肺痰鸣音，予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。 18：38 听诊左下肺无痰鸣音， SP02：99% 护理记录案例分析 ---主要问题或原因 -18：32 患者SP02由99%降至93%，听诊左下肺痰鸣音 ---给予的措施 -予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰过程中患者呛咳能力弱。 ---结果或效果评价 - 18：38 听诊左下肺无痰鸣音， SP02：99% 护理记录案例分析 2 ---主要问题或原因 □20：00 患者体温39.5℃（口温） ---给予的措施 □给予温水擦浴一次，嘱多饮水 □颈部、腋下置冰袋 □体温测量由每日2次改为每4小时一次 □肛塞消炎痛栓 ---结果或效果评价 □ 20：30 复测体温39 ℃（口温） 护理记录案例分析 2 ---给予的措施 □继续给予温水擦浴，减少衣被 □静脉给药 □遵医嘱抽取血常规、血培养 □心理护理 ---结果或效果评价 □ 21：30 复测体温38 ℃（口温） 书写注意点 1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不能仅危重病人才记录 增加表单要向上级主管部门备案 书写注意点 2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等。 书写注意点： 2、记录要体现护理内涵 客观真实：记录客观内容。 听到的、看到的、 嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。 重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 前后记录要连贯 和其他病历资料相一致 书写注意点： 护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等 护理病历——折射、考量 一 一 一 楣栏用蓝黑墨水或炭 黑墨水填写 住院日期首页第1 日及跨年度第一日 需填写“年-月-日”， 跨月 写“月-日” 住院天数从当日 为 1连续写至出院 手术（分娩）后天数 用红笔填写，手术 （分娩）次日为第1 天，填写至14日至。 若14天内行第二次 手术则书写为第二次 手术天数?第一次手 术天数 转床用“→” 患者入院、转入、手术、 分娩、出院、死亡等时间， 用红笔纵向在40~42℃之 间相应时间格内填写；按 24小时制，中文书写，精 确到分钟。转入时间由接 收科室填写 体温、脉搏测量频次： 一般患者每天1次； 新入院者每天两次连续3天； T≥39℃者，每4小时1次； T38.9℃~38℃，每日4次； T37.9℃~37.5℃每日3次 至正常。 呼吸不作常规测量，特 殊情况遵医嘱执行 体温单： 增加了“耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。 是护士执行医嘱的依据。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。  医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写“取消”,最后一行签名。 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 医嘱单 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。 长期医嘱单超过3张可重整医嘱。 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 楣栏 姓名 科别 病区 床号 住院号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师