汽车保险与理赔 工业和信息化高职高专“十二五”规划教材立项项目 作者 侯士元 项目10.6.pptVIP

二、处理流程和系统操作要点 资料收集发起理算任务后，由理算员接收任务并缮制计算书。案件选择理算类型包括交强、商业单独理算以及交强商业险同时理算三种类型，理算顺序为先交强后商业。 （一）交强险理算 交强险系统自动带入第三者车辆和财产损失部分的定损金额。 1.人员伤亡部分分别对应死亡、残疾等各损失项录入计算损失金额。 2.生成理算结果后，核对计算结果是否准确，确认无误后提交核赔人员审核。 3.如果是交强、商业同时发起理算任务的案件，可以将交强险计算书先暂存，再做商业险计算书，然后同时提交核赔。也可以先提交强险核赔通过后再做商业险理算。 汽车保险与理赔实务 主编 侯士元  理算、核赔、结案 在线教务辅导网： 教材其余课件及动画素材请查阅在线教务辅导网 QQ:349134187 或者直接输入下面地址： 理算、核赔、结案环节流程图: 一、理算工作职能 审核赔案材料，对保险责任，索赔材料的真实合理性进行初审，对有疑问的材料提出复审意见。 对立案定损录入数据有误的案件提出修改意见。 在本环节发现可疑赔案的情况，应提出处理意见后交调查岗审核。 对资料齐全的赔案进行理算，并保证数据的准确性和完整性。 （二）商业险理算 1.系统自动带入车辆及财产定损金额，要获得正确的免赔率，必须正确选择责任类型以及增加免赔率的条件，免赔率条件根据不同案件类型，需要判断是否存在以下情况: （1）车辆是否发生全车车损； （2）赔案是否不能证明事故原因； （3）标的车是否违反安全装载规定； （4）是否同一年度内发生多次赔款； （5）是否存在约定行驶区域外出险； （6）是否为单方肇事； （7）是否属于无法找到第三方； （8）是否为非约定驾驶员使用保险车辆发生保险事故； （9）盗抢险是否缺少相关单证(每项) 等等。 2.人员损失计算方法与交强险相同。 3.不需要定损及核损的项目可以录入其它损失类，如停驶损失等。 4.在生成商业计算书前，如果已经有同保单的交强险计算结果，可以自动获取交强险赔款数据，并在往后的商业险计算中进行扣减。获取免赔率后生成计算书，确认计算结果无误后提交。 （三）其他操作 1．如果发现定损金额与赔偿凭证金额不一致的情况，可以在其它扣除项进行扣减调整。 2．发现被保险人交来材料与定损数据不一致，需要新增定损任务或追加车辆定损的，可以在理算环节发起新增定损任务，交定损员重新定损。 注：“新增定损任务”是指重新发起车辆或财产损失定损任务。“追加车辆定损”是指已经定损过的车辆需要补充定损部分，注意加以区别，掌握正确的操作对象。 3．理算修改，如查勘环节查勘信息录入有误，立案环节录入数据有误，定损环节损失类别确定错误，金额录入有误等，可进入“资料收集页面”进行修改。 4．在理算环节计入的直接理赔费用必须严格按照财务管理规定录入计算，对应交强险和商业险所发生的费用分别录入。 5．对追偿收入、损余回收等可以通过制作负计算书冲减赔款，或者对核赔通过后的数据做负数计算书进行修正。 6．如果计算书生成后发现有误，可以在理算环节修改、理算注销，重新进行理算；如果已经提交核赔，需要由核赔环节退回后，进行修改。 7．系统中“案后费用”录入是指经法院直接判决保险人赔偿，但超过保险合同约定赔付以外的费用。如保险合同约定需要免赔的，或在责任免除约定不予赔偿的损失，法院判决保险人赔偿的，该项费用计入“案后费用”。 8．在本环节发现假赔案的情况，应提出处理意见并将案件提交调查。 9．如果立案环节没有发起追偿，可以在理算环节选择发起追偿任务。 三、机动车交通事故责任强制保险赔款计算 （一）基本计算公式 保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿： 1．总赔款＝∑各分项损失赔款＝死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款 2．各分项损失赔款＝各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款＝死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝医疗费用核定承担金额 财产损失赔款＝财产损失核定承担金额 3．各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款为交强险各分项赔偿限额。 （二）当保险事故涉及多个受害人时 1．基本计算公式中的相应项目表示为： 各分项损失赔款＝∑各受害人各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝∑各受害人医疗费用核定承担金额 财产损失赔款＝∑各受害人财产损失核定承担金额 2．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款为交强险各分项赔偿限额。 3．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿