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郭继鸿：图解宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 （上） 20 14-10-28 医学界心血管频道 作者：郭继鸿 （北京大学人民医院） 来源：临床心电学杂志 宽QRS波心动过速快而准确的鉴别诊断有着重要意义，30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应 用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断。目前，临床应用的鉴别流程相对 复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程， 使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，己成为临床的迫切需要。2008年Vereckei在其原有 诊断流程的基础上，再次推出aV R单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。 宽QRS波心动过速鉴别诊断概况 宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm的心动过速。其包括：①起源于心室不同 部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动 包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因 （I类或Ⅲ类）药 物或电解质紊乱 （高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动 过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动 过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重 的内容 （图1）。 宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析 后做出诊断。但三者中，实验室检查的12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。 心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速 几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴 发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形 总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些 规律和特征时，则认为其起源于心室。 房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存 在着1：1室房逆传 （30%）和室房文氏或2 ：1逆传 （20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电 图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此， 通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要 一定的操作和时间。 依靠心电图的特征进行鉴别有着多种标准，简单而常用的标准包括无人区电轴和胸前导联QRS波的同向 性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aV F导联QRS波的主波均为负向，使额面 电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左 偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以 上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支 阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的 患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。 胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V 1-6导联的QRS主波均直立或均为负向。 用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心 梗合并室上速进行鉴别 （图2 ）。 其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图 形时，存在着右3左1的特征 （图3A ）。所谓右3特征是指右胸V 1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均 可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波 （即R/S＜1） 时可诊断室速 （图3A ）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时 右3特征是指右胸V 1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS 间期＞60ms时均可诊断室速， 而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速 （图3B ）。 以上心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用。从上世纪70年代起，宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断标准开始演变为诊断流程的形式相继推出。 1、Wellens流程 （1978年）