2015.03.15表格式护理文件书写.ppt

护理文件书写规范 内江市第一人民医院护理部 廖兰 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨笔书写。 2、护理文书应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名；修改三处不整洁。不得刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。 6、实习、试用期护士书写的护理文书，应 当经过在本医疗机构合法执业的护士阅读、 修改并签名。 基本要求 7、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写护理文件。 8、无体温单单否丙级,缺页或缺记录单单否乙级。 表格式护理文件填写 体温单 1、楣栏： 2、手术/分娩后日数”： ①、以手术/分娩次日为手术/分娩后第1日， 连续填写14天。  ②、若在14天内患者做第二次手术，第2次 手术日数/第1次手术日数作为分母填写，填写 至14天。多次手术以此类推。 体温单 3、40℃～42℃之间： ①、用红笔纵行顶格填写“入院、转入、出院、 手术、死亡” 时间，精确到分。 ②、手术、分娩不填写时间。 ③、转入时间由转入科室填写。 ④、转出时间体温单不填写。 ⑤、“请假、外出、拒测”用蓝墨色笔纵行顶格 填写。体温、脉搏、呼吸前后不连线。 体温单 4、体温的绘制： ⑴、体温符号： ⑵、测量体温的频率： ①、一般病人每日测量2次生命体征。 ②、新入、转入、分娩、手术、体≧37.5℃ 每日测量4次生命体征，连续测量3天后改为每日2 次。 体温单 ③、病重、Ⅰ护等病人，每日测4次生命体征。 ④、病危病人、体温≧39℃的高热病人每日至少测量6次 生命体征，体温正常后连续3天改为每日2次。 ⑤、手术病人术前晚8时和手术晨8时要测量生命体征。 ⑥、物理及药物降温半小时后的体温用红圈“○”表示，以 红虚线与物理降温前的体温相连。体温无改变及多次物理降温 时，将体温变化情况记录于护理记录单上。 体温单 ⑦、 体温≦35℃，在35℃线处 “●”，向下划 一“↓”表示，长度不超过2小格。体温≧42℃，在 42℃线下填写蓝色测定值，与相邻的温度相连。 ⑧、体温上升或下降幅度较大者，应复测；无 误者在原温度符号上方以 “V”表示核实。 体温单 5、脉搏、心率曲线的绘制： ①、脉搏用“●”表示，红线相连，同一平行线 上不连线。 ②、脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再 用红笔在其外划“○”表示。 ③、脉搏短绌时，心率以“○”表示，相邻的心 率用红线相连，脉搏与心率之间用红线填满。脉搏 短绌时记录心率／脉率。 体温单 ④、安置心脏起博器的病人，心率应以红“H” 表示，相邻两次心率用红线相连。 ⑤、脉搏、心率≧220次／分时，在220线下 用红笔填写脉搏或心率。 体温单 6、呼吸栏： ①、上下交错填写呼吸值，第一次填写在上， 第二次填写在下，以此类推填写。 ②、使用机械辅助呼吸病人，在相应时间的呼 吸栏内顶格填写 “ R ” 。 体温单 7、呼吸栏以下： ⑴、血压： ①、根据医嘱和护理常规测量。 ②、1次/周，入院当天应有血压记录。 ③、医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期 的血压栏内。 ④、医嘱q8h及以下时间测量血压者，1次/天填写, 其余记录于护理记录单。 体温单 ⑤、手术日早晨测量血压并记录。 ⑵、入量：记录前一日24小时的液体及固体进 入总量，填写于前一日。 ⑶、出量：记录前一日24小时的总出量，填写 于前一日相应项目栏内。 体温单 ⑷、大便： ①、每24小时记录一次，填写在当日大便栏内。 ②、无大便用“0”表示，大便失禁、人工肛门以 “ * ” 表示。 ③、灌肠符号用“E”表示。“0／E”表示灌肠后无大便 ，“1／E”表示灌肠后大便1次，“11／E ”表