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上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校：________________________院(系)：____________________专业：____________学号：____________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □离异 注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况； 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________。 全家年支出_____________元，人均月支出_____________。 农村 家庭人口共____人，全家年纯收入_____________元，人均年纯收入___________。 全家年支出_____________元，人均月支出_____________。 家庭经济困难的原因（可多选） □1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件） □5.城镇户口，父母暂时双失业(下岗)或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明）； □6.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况)； □7.家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养； □8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □9.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差； □10.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的； □11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。 影响家庭经济状况有关信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭中拥有非不动产情况（现金、股票、债券等）约__________________元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：___________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名) 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人(签名) 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由 院（系）评议小组组长签字： ________年____月____日 B．家庭经济困难 □ C．家庭经济不困难 □ 认定意见 院系意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为：_____________。 院（系）工作组组长签字： 年___月___日 (加盖部门公章) 学校意见 同意工作