妊娠合并心脏病的有关问题.pptVIP

妊娠合并心脏病的 有关问题 海南医学院附属医院心脏外科 刘 苏 心功能的判断 纽约心脏病学会根据心脏病人日常体力活动的耐量，将心脏功能分为四级，既 NYHA心脏功能分级。（主观分级） 心脏功能级别分类 分级 症状 活动限制 需要额外休息 体力工作能力 Ⅰ 无 无 无 全工作量 Ⅱ 重体力活动有症状 轻度 需稍休息 常能参加工作 Ⅲ日常活动有明显症状 显著 需适当休息 部分工作 Ⅳ 休息中有症状 极度 被迫终日休息 丧失工作能力 “这个人工瓣膜能使用多久?”。对于在美国近期应用的机械瓣而言，回答是“永远”。对个体而言，生物瓣膜的耐用性难以确定。 目前美国获得FDA批准的机械瓣瓣： St Jude双叶瓣膜 Medtronic-Hall倾斜圆盘瓣膜和双叶瓣膜 Carbomedics双叶瓣膜 Starr-Edwards球状罩型瓣膜 Ominicarbon倾斜圆盘瓣膜 ATS双叶瓣 。 3、瓣膜病瓣膜置换术后的抗凝治疗 迄今为止,对所有人工机械瓣置换术后的患者均需终身抗凝治疗。 目前口服抗凝剂有香豆素和茚二酮两大类,前一类包括华法令,双香豆素等,后一类包括苯茚二酮等,两大类的抗凝作用相同,但药代动力学和毒性不同。在毒性方面,茚二酮类要比香豆素类大,现应用比较少,抗凝剂以香豆素类为首选,其中华法令最为常用。 安全+有效抗凝治疗的保证=INR 凝血酶原时间----PT 国际敏感性指数---ISI （Interational Sensitivity Index） 1983年世界卫生组织引入国际标准化比值 （Interational Normalized Ratio INA） INA=（患者PT值/标准混合血浆PT值）ISI -一个样品用三种试剂的检验结果 C B 2.6 2.6 2.6 3.2 2.4 1.2 1.3 1.5 2.2 12 12 11 16 18 24 A INA ISI PT比值 对照值 秒 患者PT值 秒 凝血活酶 2001年美国国家指南所确立换瓣术后的INR值的标准是2.5~3.5。但强调INR值与瓣膜类型有关,如使用美敦力瓣时INR值的标准可降为2.0~3.0。阜外心血管医院,以INR2.0~2.5为标准指导换瓣患者术后的抗凝治疗,其中二尖瓣置换术和主动脉瓣+二尖瓣联合置换术将INR值维持在较高范围内,而主动脉瓣置换术一般维持在较低范围内。主动脉瓣较二尖瓣的INR值低,原因与血流动力学有关,二尖瓣处血流较主动脉处缓慢,血栓易于形成,栓塞的发病率较高,INR值较大。 4、瓣膜病瓣膜置换术后心衰和心功能维护的有关问题 ⑴心衰的诱因 除心衰的一般诱因和血液动力学改变引起心衰外,容易诱发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感染、高血压、房颤、肺动脉高压等。 ⑵心衰的治疗和心功能的维护 心衰的治疗和心功能的维护是终生的。 ⑶心衰的电解质紊乱 仅讨论低血钾。 一直以来,血清钾是临床上评价人体钾水平的唯一指标。然而,血清钾只是人体钾的一小部分,大部分钾储存在细胞内,血清钾浓度的变化不能反映细胞内钾浓度的变化,人体在负氮平衡情况下,细胞内钾大量减少,而血清钾浓度仍不发生太大变化。所以临床应选择测定血浆钾,更有利于临床诊断和治疗电解质平衡失调,特别是对低钾血症。 心衰时伴有低血钾,一般被认为是由于摄过少。长期使用排钾利尿剂,低镁亦可使肾脏保钾功减低,这些己为临床所重视。心衰患者的低钾发生率明显高,除了前述原因外,继发的醛固酮增多症及儿茶酚胺(CA)升高有关,此两项使血钾降低作用更加显著。 心衰患者血清钾浓度多数正常,用同位素K稀释法测定心衰患者的总可交换钾发现平均缺钾30%左右。总钾量的减少可能存在于每个心衰患者,只是低血钾患体内总钾量减少更严重。一般认为： 血钾3.0mmol/L,体缺钾100~200mmol/L。 血钾3.0mmol/L时,每减lmmol/L则额外缺钾200~400mmol/L; 伴有心电图变化低血钾症提示至少缺钾500mmol/L。 因此,心衰患者在治疗过程中均应注意监测血钾水平。 低钾血症心电图表现有: ①出现u波; ②T波低平; ③ST段改变; ④心律失常(特别是当患者同时服用地高辛时); ⑤无脉性电活动(PEA)或心脏停搏。 低血钾分为：轻度：血清钾水平4.0m