子宫内膜异位症再次诊治规范中的新观点.pptVIP

将从以下几个方面讲述内异症诊疗的新观点 发病机制 发病 机制 在位内膜决定论 目前关于内异症的发病机制仍有很多说不清的地方，尽管学说很多，但争论不辍仍是现实 。虽然多年来发病的主导理论是Sampson的经血逆流种植学说，但是其重要的缺憾就是无法解释为什么众多的可以经血逆流的妇女中只有10-15%的发病。而我国的 “郎氏理论” 及“在位内膜决定论” 提出子宫内膜在腔外需经粘附、侵袭、血管形成过程，才得以种植、生长发生病变，所以在位内膜的特质可能起决定性作用。 在位内膜决定论认为： 从病理角度分析经血逆流种植必备4个条件 盆腹腔的防线 盆腹腔3道防线 在位内膜决定论认为 ： 经血逆流种植同时要完成3个主要的病理过程 “郎氏理论”认为：子宫在位内膜的生物特质在内异症发病中起重要甚至是决定性作用，机体全身及局部免疫状态和功能、激素及细胞因子和酶等亦都起到重要的作用。 各型内异症的发病机制 腹膜型内异症—在位内膜决定论 卵巢型内异症—种植和卵巢上皮化生 深部浸润型 — 残余苗勒管化生 腹膜型深入阴道直肠膈 内异症的发病倾向于多种机制、多种因共参 与的结果，调查发现，内异症具有遗传倾向及 明显的家族聚集性，杂合子的丢失可达40-70%。 诊断 临床病理分期 内异症 的手术治疗 手术是内异症的基本治疗，选择手术的方式可根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、患者意愿等做到个体化。当然以微创的腹腔镜为首选。 腹膜型内异症 （Peritoneal Endomertiosis ) 指盆腔腹膜的各种内异症病灶，可分为3种 病变类型：红色病变 蓝色病变 白色病变。 若病灶表浅可以在腹腔镜下病灶切除，激光 或超声刀烧灼等方法处理，一般认为手术治 疗1年后，疼痛复发率为10%，而期待治疗为 89%； 如果没有包块和不孕的患者也可以先用药物 治疗效果不好再考虑手术； 合并不孕则首选手术治疗。 卵巢型内异症 (Ovarian Endometriosis) 卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”），新的临床病理分型根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。卵巢型内异症对药物反应差，且与卵巢癌关系密切，故首选腹腔镜手术。 两种手术方式比较 经研究子宫内膜腺体侵入囊壁的深度可达1-3mm，激光烧灼的深度仅为0.3mm，达不到破坏病灶之目的，所以术后复发率高出剔除手术的3倍；另一个缺点是烧灼术标本少，可能遗漏恶性肿瘤的诊断。 两种手术方式比较 巧囊剔除术最大的缺点是可能造成卵巢组织的丢失，有报道取自囊肿与卵巢窝粘连处的标本病理检查结果64%囊壁上有卵巢组织，但94%的卵泡仅为始基卵泡，结果表明剔除术丢失的卵巢组多半没有功能。 两种手术方式比较 RCT研究表明： 术后疼痛复发率 术后妊娠率 Ⅰ型卵巢型内异症 囊肿直径小于2cm，囊壁有粘连，层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型卵巢型内异症 ⅡA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术容易剥离。 Ⅱ型卵巢型内异症 ⅡB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。 Ⅱ型卵巢型内异症 ⅡC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。 三、深部浸润型内异症 （Deep Infiltrating Endometriosis DIE) 是指病灶浸润深度≥5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠隔等。 侵 及 阴 道 直 肠 隔 深部浸润型内异症 DIE是目前治疗的难点，采取腹腔镜还是开腹进行手术尚无定论，但是如果是多个病灶，在肠道上最好直接开腹手术，必要时切除部分直肠，但是一般主张单纯根治法的病灶处理，不主张子宫及附件切除，更应避免进行子宫次全切除。 手术前准备 手术实施的要点 首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。 腹膜型内异症病灶要尽量切除或破坏以达到减灭目的 。 卵巢内膜异位囊肿囊肿剔除术，术中应先分离与周围的 粘连，吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后， 切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完全剥除。尽 量保护正常卵巢组织。 合并不孕者可同时进行宫