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外科出血诊治相关指南的解读 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 朱玲华 牟一平 大出血Massive bleeding 24h失血一个个体血容量（7%成人体重） 3h失血50%血容量或150ml/min 2002年欧洲创伤失血死亡800,000/年，占8.3% 原因：创伤、大手术 Management of massive blood loss:a template guideline. Br J Anaesth 2000,85:487-91 三个问题 诊断 有无出血、休克 氧代谢与组织灌注指标 评估 出血程度 处理 复苏 凝血功能的维持和监测 止血 损伤控制原则 局部止血材料的合理应用 低血容量休克 低血容量性休克 失血性休克 创伤性休克 典型临床：低血压，心动过速，呼吸急， 意识障碍，尿少 低血容量休克传统的诊断依据 病史症状、体征改变、皮肤湿冷 收缩压下降( 90mmHg) 或较基础血压下降 40mmHg) 或脉压差减少( 20mmHg) ； 尿量0.5mL / ( kg·h ) 心率 100 /min 中心静脉压( CVP) 5mmHg 或肺动脉楔压( PAWP) 8mmHg 新诊断依据 氧代谢与组织灌注指标依据： 血乳酸：预后密切相关 碱缺失 心排量(CO) 、氧输送(DO2 ) 混合静脉血氧饱和度( SvO2 ) 早期诊断与监测 压力指标(BP、CVP、PAwP ) 动态监测 间接 补液反应的经典参考 容量指标(CO SV SVV) 心排血量(CO) 每搏量(sV) 每搏输出量变异度(svv) 早期诊断与监测 氧代谢 氧输送(DO2) 早期发现低灌注状态： 血乳酸2 mmol／L、 碱缺失～2 mmol／L 静脉血氧饱和度(SvO：)6O％ 氧输送和氧利用障碍为休克诊断的必备条件 诊断相关检查 Hct：不推荐Hct作为孤立的出血指标 动态观察 局限性：与容量相关 血乳酸增高：较其他休克征象先出现 合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态 碱缺失： 酸中毒程度 凝血功能监测：PT,APTT,INR 体温 评估出血程度 2000ml 液体初始复苏反应 处理 指南包含手术和创伤所致出血 控制出血！ 维持组织氧供和液体复苏 凝血机制的支持 维持体温 European guideline(updated ). Critical Care 2010, 14:2-29 1.控制出血 尽早手术干预 初始复苏有效，无法确定出血部位的病人进一步明确再处理 术中创伤控制原则： deep haemorrhagic shock signs of ongoing bleeding coagulopathy hypothermia, acidosis 填塞简化控制出血—ICU复苏—确定性手术 局部止血措施 指南推荐对实质脏器的静脉和中小动脉采用止血材料压迫结合外科措施止血 packing for venous or moderate arterial bleeding associated with parenchymal injuries. 局部止血措施 i)Collagen-based agents胶原蛋白 ii)Gelatin-based products凝胶,白明胶 iii)cellulose-based agents纤维素化合物 iv)Fibrin and synthetic glues血纤维蛋白 v)Polysacchar