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四川省护理质量控制中心 患者身份识别与沟通管理质量评价标准 文件编号：ZLBZ-TA001 护理质量评价标准 制订日期：2014.05 修订日期： 第0次修订 检查部门: 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果
项目 质量标准 分值 说明及异常处理措施 结构
（5分） 有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程
（85分） 身份识别与查对 ICU患者使用“腕带”作为身份标识 3 新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”的信息 3 诊疗活动师时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 医嘱执行 用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1 对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录 3 项目 质量标准 分值 说明及异常处理措施
过程
（85分） 转科转诊 患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估 3 对转科/转诊患者进行病情小结 3 患者转科/转诊专人护送 1 转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录 3 对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 危急值管理 有危急值管理目录 1 接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误 1 接获危急值报告后及时报告经治或值班医生 1 危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名 3 对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录 3 结果
（10分） 无医嘱执行缺陷 5 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 5 总分
（100分） 应得总分； 实得总分； 得分百分比； 接受检查者签名： 注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
检查人:
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