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学前儿童发展检核表 4个月（3个月16天～5个月15天） 填表人姓名：　　　　　　　　　服务单位：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　　 填表人身份：□医疗人员　□保母　□社政人员　□家长　□其他　　　　　　　　　　　 检 核 日 期：　　 年　　 月　　 日，实足年龄：　　 岁　　 个月（请务必填写） ?儿童基本资料 儿童姓名 性别 ①男　②女 出生日期 　　年　　月　　日 身分证字号 早产儿请填预产日期：　　 年　　 月　　 日 户籍地止 　　　县　　　乡市　　　里　　　　　街 　　　市　　　镇区　　　村　　邻　　路　　段　　巷　　弄　　号　　楼 联络住址 □同上 另列于下： 联络人 与幼儿 关系 联络 电话 （日）： （夜）： 母亲国籍：□本国□泰国□印尼□越南□柬埔寨□大陆 □缅甸□其他 出生日期： 年 月 日 父亲国籍：□本国□泰国□印尼□越南□柬埔寨□大陆 □缅甸□其他 出生日期： 年 月 日 ?发展里程检核（每位小朋友仅须根据实足年龄选择一个适当的年龄层项目组检核即可。） 儿童符合该项目描述的现象圈选「是」，若不符合或没有该项目描述的现象圈选「否」。 注记（满5个月90%通过）题项若4个月未通过需满5个月时再测。 4个月（3个月16天～5个月15天） 检核日期：　　年　　月　　日，实足年龄：　　个月　　天（请务必填写） 　⒈（仰）仰躺时双手手掌均能自然地张开，不再一直紧握 是 否 　⒉（仰）仰躺时双手会在胸前互相靠近（不一定要碰到） 是 否 ＊⒊（仰）头不寻常地一直歪一边，无法回正或自由转动 是 否 ＊⒋（仰）仰躺静止不动时，身体的姿势经常歪向固定一侧，无法维持在中线上 是 否 　⒌（仰）换尿布时感觉双腿有明显不寻常的阻力，不容易打开、弯曲 是 否 ＊⒍（仰）使用左右手或左右脚的次数和力量明显地不平均 是 否 　⒎（仰）仰卧拉起时头无法跟着身体抬起来，一直向后仰（满5个月90%通过） 是 否 　⒏（仰）即使跟他玩，也很少发出声音 是 否 ＊⒐（仰）眼睛可以从左到右、从上到下来回追视没有声音的移动物体（可使用玩具发出声音或碰触脸吸引儿童注视，再移到眼前20公分左右不出声地移动，观察儿童反应） 是 否 　⒑（趴）趴着时能以双肘支撑，将头抬起和地面垂直，且能维持数秒钟后头慢慢放下（如果头挣扎抬起、重重掉下则不通过） 是 否 　⒒（直）抱在肩上直立时，头部和上半身能撑直至少10秒钟，不会摇来晃去 是 否 ＊⒓面对面时能持续注视人脸，表现出对人的兴趣 是 否 ★若通过发展里程检核的所有题目，仍请随着小孩的发展，按检核表的年龄层持续追踪检核。 ★在检核表中，有任何二题答案是圈选在网底栏内，或表内题号前有＊之任何一题答案是圈选在网底栏内，或填写人认为儿童有其他不寻常的功能或行为表现，请至本市发展迟缓儿童联合评估中心做进一步检查，只要挂号一次，各专业人员协助确认是否为发展迟缓及了解原因，进而帮助您的儿童，若有困难或疑问，亦可询问高雄市发展迟缓儿童早期疗育通报及转介中心。 ★并填写是否领有身心障碍手册□是（身心障碍类别　　　等级　　　）□否□申请中 ★如其他单题落于网底栏，则最好于下个年龄层持续追踪检核，若持续仍未通过则需进一步测试。 学前儿童发展检核表 6个月（5个月16天～8个月15天） 填表人姓名：　　　　　　　　　服务单位：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　　 填表人身份：□医疗人员　□保母　□社政人员　□家长　□其他　　　　　　　　　　　 检 核 日 期：　　 年　　 月　　 日，实足年龄：　　 岁　　 个月（请务必填写） ?儿童基本资料 儿童姓名 性别 ①男　②女 出生日期 　　年　　月　　日 身分证字号 早产儿请填预产日期：　　 年　　 月　　 日 户籍地止 　　　县　　　乡市　　　里　　　　　街 　　　市　　　镇区　　　村　　邻　　路　　段　　巷　　弄　　号　　楼 联络住址 □同上 另列于下： 联络人 与幼儿 关系 联络 电话 （日）： （夜）： 母亲国籍：□本国□泰国□印尼□越南□柬埔寨□大陆 □缅甸□其他 出生日期： 年 月 日 父亲国籍：□本国□泰国□印尼□越南□柬埔寨□大陆 □缅甸□其他 出生日期： 年 月 日 ?发展里程检核（每位小朋友仅须根据实足年龄选择一个适当的年龄层项目组检核即可。） 儿童符合该项目描述的现象圈选「是」，若不符合或没有该项目描述的现象圈选「否」。 注记（满7个月90%通过）题项若6个月未通过需满7个月时再测。 6个月（5个月16天～8个月15天） 检核日期：　　年　　月　　日，实足年龄：　　个月　　天（请务必填写） 　⒈（仰）换尿布时感觉双腿有明显不寻常的阻