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关于脑出血的治疗 一．补液 1．第一天，机体对失水有一定代偿，脑水肿不允许过度补液，补液控制在1500ml左右。以后每日补液1600-2200毫升左右。 2．补液以5%GNS或半糖盐水（一半5%GS，一半0.9%NS）为宜。 由于GS易通过血脑屏障并把水带入病灶，代谢后使血液和C外液呈低渗，水分进入csf和C内，加重脑水肿。 而输盐水则可使颅内压降低，钠进入脑组织速度很慢，静注盐水后钠停留在血脑屏障外，而进入组织的糖水分解使渗透压降低，水分自csf渗至血液，颅内压下降。 单纯糖水一般在7－9天后应用。 3．T每上升1度，失水增加15－20%（约200毫升）。 4．每日补钠5g、钾3g、糖13.5－18g，（过多补糖可使血糖增高，乳酸堆积，产生代谢性酸中毒，加重脑水肿）。 5．48h后仍不能进食，可予鼻饲，减少输液量。如出现高氯，高钠，可胃内注入白开水。 二．血肿扩大和止血治疗 以往认为：脑出血病人因为凝血功能正常，血块压迫，出血会在几分钟内停止，不主张使用止血药。（在蛛网膜下腔出血，脑室出血，或合并其他出血者，如消化道出血时使用止血剂）。 现在观点：CT的广泛应用和研究发现，凝血功能正常的患者早期约1/3有血肿扩大。 原因：血肿周围由于炎症、酶的破坏、血浆中凝血酶和纤维蛋白降解产物的毒性作用使血管损伤，引起出血。 早期血肿扩大的危险因素： 1．肝功能损害 2．脑梗死史 3．高血糖（空腹 7.82） 4．高血压（收200） 5．血肿 25ml，形状不规则 6．酗酒（1W内） 7．纤维蛋白原降低 8．早期大剂量使用甘露醇 一般认为血肿扩大的高发时间为发病6h内，少数6－24h，24h后极少。 血肿周围水肿常于24－48h达高峰，24h内症状加重，提示血肿扩大。24h后症状加重，提示脑水肿。 研究认为止血冶疗越早越好，目前确定的止血冶疗时间窗为发病后4小时内，24小时后意义不大。 药物选择：首选重组活化凝血因子VII（rFVIIa），研究表明冶疗期间对减少血肿扩大和预后都有满意效果。使用剂量：80－160ml/kg。其他可试用立止血，6氨基乙酸（作用不确定）。 三．降颅压 方法： 1．抬高头位 2．渗透性脱水冶疗 3．过度换气 4．静脉使用巴比妥类药物 5．手术减压 6．亚低温冶疗 每种方法都有局限性，最常用第2种，其他较少使用，尚待完善。 渗透性脱水冶疗最常用甘露醇，作用机理为：进入机体后分布在C外液，水分从csf、脑组织进入血循环，使颅压降低。 应用原则： 1．有意识障碍，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给125ml，Q4－6h，观察意识变化调整。 2．若病人昏迷程度加深，腱反射和肌力下降，出现对侧锥体束征或去大脑强直，为病灶扩大，中线移位加重征象，应积级脱水并加速尿40mg iv 1-2次/d。 3．病状较轻，神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿，可暂不用。 4．一般使用5－7天，但合并肺部感染，癫痫，因感染，中毒，缺氧使脑水肿加重，可适当延长（14天）。 甘露醇使用现状：一旦发现脑出血，立即应用甘露醇，且应用时间较长（2W以上）。 实际上说明书上清楚注明：颅内活动性出血禁用（开颅手术除外），故脑出血一般在6h后应用为宜，过早使用可使血肿扩大（血肿外组织脱水后，使血肿与脑组织间压力梯度增加）。 用法： 初始：1g/kg（250ml），维持0.25－0.5g/kg（125ml）Q4－6h 水肿缓解期先减量，后减次。 甘油果糖250－500ml 1－2次/d，宜在病状较轻或好转期使用。 临床颅内压简易判断方法： 1．急性颅高压，可出现头痛，呕吐，意识障碍，视乳头水肿在3－4d后出现,R下降，P下降，BP升高，是中，重度颅高压的表现。 2．如有头痛，呕吐，应用甘露醇10－15分钟后明显缓解，说明有颅高压且需冶疗干预。 3．下一次应用甘露醇前出现典型颅高压症状，用药后达到上次用药效果，说明用药间隔时间合理，如颅高压症状出现过早，应缩短用药时间。 4．用药前后头痛等症状变化不明显应考虑其他原因，如感染，紧张性头痛。 5．血管性头痛，应用后可短时间内使血流量增加，头痛亦可有所缓解，但缓解时间较短。 6．应用后头痛加重或病情恶化，随补液，头低位等处理后好转，提示颅低压。 四．高血压的控制 现在： 1．脑出血BP升高是对颅内压升高的一种自我调节，故不要急于降压，应先降颅压，再根据血压情况决定是否降压。此外，要考虑烦躁，尿潴留，便秘，发热，头痛等因素，对症处理。 2．降压过快过猛，可能导致脑灌注不足或继发脑缺血（半暗带）。 3．BP200/110，降颅压同时平稳降压，控制BP在发病前略高水平或180/105；收缩压在180－200或舒张压100－110，可暂不降压，先脱水，观察；收缩压165或舒张压95，不降压。 必威体育精装版： 2