2011护理管理工作考评结果报告.docVIP

清远市人民医院2011年度卫生管理工作考评结果报告 （护理管理部分60分） 考 评 项 目 分值 检查方法、要点 自 查 情 况 得 分 自评 考评 一、护理管理 14 1、护理部有围绕新法律、规章而制定的年度计划、季安排、月重点及年工作总结。有护长例会制度及护长夜查房制度（推行优质护理工作方案）。 3 实施优质护理工作方案落实情况。 2、有临床护理质量指标统计，并定期总结、分析利用，实行信息化管理。 3 查资料： 1、原始资料与统计指标不符扣1分。 2、无计算机管理扣1分。 3、按《广东省医院临床护理质量评价指南》中的基础护理质量指标、专科护理质量指标抽查。 3、规章制度、护理常规、技术操作规程、岗位职责。 5 查护理部、科室资料及实施记录：有临床护理工作规章制度、临床护理工作指引、临床护理技术规范等，特别是基础护理的服务项目各工作质量标准。明确分级护理的服务内涵、服务项目。一项制度缺或无实施扣1分。 4、护理人力资源管理 ①护士准入制度； ②护士配备 ③护士层级管理； 3 ①实地了解，发现未执行护士准入制度和二级准入制度扣1分； ②护士配备未达到《护士条例》要求，护士排班未以连续、均衡、层级、责任为原则，科室当天实际病床数、病人周转率与当班护士配置不相符扣1分； ③未按层级管理扣1分；  考 评 项 目 分值 检查方法、要点 自 查 情 况 得 分 自评 考评 二、质量控制 30 29.1 1、落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 10 查阅有关资料和记录,考核要点一项达不到要求扣1分。 1、有质控组织及质控记录； 2、有专科护士岗位职责，不断完善专科护理指引、核心工作制度、质量评价标准，开展护理查房及护理会诊； 3、护理文书（抽查5-10份病历），护理记录真实、客观、准确、及时、完整，简化护理记录，使用表格式护理记录单或“专科护理单” 4、病房管理规范； 5、护理部专人分管重点护理环节的管理，有应急预案与处理程序 9．6 2、加强基础护理，全面履行护士职责 9 现场检查3份病历及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措施到位情况,一项达不到要求扣1分。 1、执行基础护理服务工作规范，基础护理与等级护理措施到位，对并发症高危患者，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并实施。 2、护士执行“护士床边工作制”，认真做好病情观察，准确执行医嘱，正确实施护理措施。 3、当班护士及护理人员落实晨晚间护理。 8.6  考 评 项 目 分值 检查方法、要点 自 查 情 况 得 分 自评 考评 3、危重病人的质量管理 5 查阅危重病人护理管理资料及检查1—3名病人护理效果,要求由高级责任护士（专科护士）或护理组长承担危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理各个案管理。达不到要求酌情扣分。 4、护理安全管理 6 建立不良事件报告制度。根据护理十大安全目标建立前瞻性护理质量管理体系，检查制度落实情况，考核要点一项达不到要求扣1分 三、医院感染控制 10 小计 1、护理单元：包括病房、门诊、急诊、手术室、产房、爱婴区、医护办公室、供应室等。 3 实地考察要求布局合理，有监控措施，基本设施齐全、适用。符合消毒隔离管理要求。 1、布局不合理，每个单位扣1分； 2、监控措施不健全扣1分； 3、设备不全扣1分。 2、严格执行《医院消毒技术规范》，及《医院感染管理规范》，专人抓院感工作，监测项目齐全、方法正确。一次性医疗用品均有送检合格报告。 4 查有关资料： 1、无专管、资料不全各扣0.5分； 2、无定期监测扣1分。 3、无检验合格报告扣1分。  考 评 项 目 分值 检查方法、要点 自 查 情 况 得 分 自评 考评 3、严格按照《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的分类收集、暂存。 3 1、无分类收集、收集方法不合规定各扣0.5分； 2、实地考察，查资料，记录不全扣各扣0.5分； 四、教学与继教 6 小计 1、建立多层次、多专科、岗位结合、科学规范的临床护士培训制度。建立护理人员业务技术档案 2 1、查资料，无建档扣1分； 2、记录不完善扣1分。 2、每个护士每年继续医学教育累计15天（每天为6学时），护师以上每年最低学分不少于25学分。 2 查护理部学习培训计划及记录。 1、无学习计划扣1分； 2、记录不完善、或不达标扣1分。 3、能承担护理专业临床实践教学，具有指导培训下级医院护