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外伤性颅内血肿诊疗常规 一、硬膜外血肿 【定义】 头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。、 【诊断依据】 1．临床表现 （1）头部外伤史； （2）意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷-清醒-昏迷，中间清醒期；③伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型； （3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等； （4）可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征。 2．辅助检查 （1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等； （2）头颅X线片常有颅骨骨折； （3）头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近； （4）头颅MRl可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。 （5）病情重或设备条件限制不能做CT检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，及早通过钻孔探查明确诊断，并行手术治疗，以免延误抢救时机。 【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。 【治疗原则】 1．内科治疗 （1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT； （2）保持气道通畅； （3）吸氧，避免低氧血症； （4）避免低血压； （5）降低颅内压：头高l50～300、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PC02维持在25～35mmHg)； （6）预防性使用抗癫痫药； （7）止血； （8）激素； （9）维持水、电解质平衡； （10）对症降温、镇静； （11）营养支持； （12）病情稳定后，可开始康治疗。 2．外科治疗 手术指征： （1）病情危急，已有脑疝者； （2）CT显示幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，中线结构有移位； （3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。除入院时已出现脑疝者外，应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。 手术方法：多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。 二、硬膜下血肿 【定义】 头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多在脑挫裂伤基础上发生。3天以内为急性硬膜下血肿，3周以内为亚急性硬膜下血肿，3周以上为慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。 【诊断依据】 1．临床表现 （1）头部外伤史； （2）急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期； （3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等。 （4）慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高，精神症状，智能下降等，头部外伤常轻微，易被病人忽视； （5）可有小脑幕裂孔疝：患侧嘛孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征； （6）可有局灶性神经功能障碍。 2．辅助检查 （1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等； （2）头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区，慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区： （3）头颅MRl可见新月状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。 【鉴别诊断】 硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。 【治疗原则】 1．内科治疗 （1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT； （2）保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压； （3）降低颅内压：头高l50～300、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PC02维持在25～35mmHg）； （4）预防性使用抗癫痫药； （5）止血； （6）激素； （7）维持水、电解质平衡； （8）对症降温、镇静； （9）营养支持； （10）病情稳定后，可开始康复治疗。 2．外科治疗 手术指征： （1）病情危急，已有脑疝者； （2）幕上血肿30ml，幕下血肿lOml，或CT显示中线结构有移位； （3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者； （4）慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。 手术方法：多采用钻孔冲洗引流术，若血肿呈血凝块，也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术； 三、脑内血肿 【定义】 头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，常伴有脑挫裂伤。 【诊断依据】 1．临床表现 （1）头部外伤史； （2）多有意识障碍进行性加重，且较持久； （3）项压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等； （4）易出现小脑幕裂孔疝：患侧