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第三节 膝关节半月板损伤 　　半月板损伤是膝部中最常见的损伤，多见于青壮年，以学生、运动员及体育运动爱好者居多。半月板损伤后，膝关节会发生疼痛、交锁、弹响，股四头肌萎缩，甚至出现一定程度上的关节不稳。 【功能解剖】 　　半月板位于股骨和胫骨之间，内外各一，为纤维软骨组织，呈周缘厚，内缘薄的楔形，从平面上看为半月形。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后交叉韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前交叉韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大（图1）。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边缘部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复。 　　正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。 　 　图1 【损伤机制】 　　膝关节半月板损伤常见于膝关节伸屈伴随小腿内外旋或内外翻，使半月板产生矛盾运动所致。当膝关节伸曲时，股骨髁在半月板上滑动，伸时推动半月板向前，屈时向后；膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁一致活动，其旋转发生在半月板与胫骨平台之间，一侧半月板向前，另一侧半月板向后。而当膝关节处于半屈曲，小腿内旋或外旋位时，半月板即被挤住而不能运动。如此时突然伸直或进一步旋转，半月板本身的纤维软骨或其周缘的纤维组织所承受的拉力，超过其本身的耐力时，即会发生撕裂。长期挤压磨损可引起退变，也容易造成撕裂。半月板异常松动，关节韧带损伤后不稳定，或肥胖、体重过大等原因，都是半月板易受损伤的因素。盘状半月板属于半月板先天变异，因其盘状形态且较正常半月板质厚而面积大，更易引发损伤。 　　据国外文献报道，半月板损伤以内侧居多，而国内报道则以外侧多见。半月板损伤有边缘撕裂，纵行撕裂，横行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。盘状半月板则多为层裂。由于半月板本身无血运，只在周缘有血液循环，因此，仅边缘撕裂有可能愈合。破裂的半月板不但失去了其协助稳定关节的作用，而且反而会干扰膝关节的正常运动，甚至造成交锁。 【诊断】 　　1.临床症状 急性期常有膝关节肿胀积液、疼痛及关节交锁。急性期消退后膝关节肿胀消退，疼痛缓解。但运动时常有膝部肿痛加重，休息后可缓解，偶发弹响、交锁。病程较长者出现股四头肌萎缩，以内侧头为重。 图2 图3 　　2.体征 沿关节间隙有固定而局限的压痛，可有突出感；摇摆试验（图2）、半月板挤压试验（图3）、麦氏征（图4）、研磨试验（图5）可部分项或全部为阳性。对于疼痛症状不典型的患者可行鸭步试验检查。积液诱发及浮髌试验用以检查膝关节积液情况。盘状半月板患者弹拨试验为阳性，但如撕裂严重，弹拨试验也可为阴性。 　　 图4 图5 　　3.辅助检查 　　（1）X光检查：普通X光检查通常无明显显示，但有助于排除骨性病变或其它疾患。关节造影后可有阳性显示。 　　（2）MRI：MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性可超过90％。半月板系由纤维软骨构成，在所有脉冲序列上均表现为低信号结构。最好在矢状面图像观察半月板的切面。在关节中心部位半月板表现为低信号三角形；在关节周围部半月板显示“蝴蝶结”样形状，亦呈低信号。在半月板的纤维软骨正常低信号内常可见到信号增高区。分级（图6）：①Ⅰ级：半月板中央细微的退行性变，MRI上表现为半月板内信号增强，高信号未延伸到半月板关节表面；②Ⅱ级：半月板中央广泛的退行性变，MRI上表现为高信号区增大，呈水平方向或线状，高信号未延伸到半月板关节表面；③Ⅲ级：半月板撕裂，MRI上表现为半月板内高信号，半月板关节表面连续性破坏，半月板碎片可移位或半月板表面呈台阶状；④Ⅳ级：复杂半月板撕裂，MRI上表现为半月板关节面多处不连续。但单一个层面上有异常信号延伸至半月板表面时不能作为决定因素，撕裂的可能性仅为50%，两个或两个以上层面有异常信号延伸至半月板表面时，MRI检测半月板撕裂的特异性可超过90％。 　 　图6 【治疗方法】 　　1.非手术治疗 非手术治疗的指征有限。在急性期如关节有明显积液(或积血)，应在严格无菌操作下抽出积液，弹性绷带加压包扎；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用支具或长腿石膏托固定膝关节于伸直位4周。在固定期间要积极锻炼股四头肌，防止肌肉萎缩。 　　2.手术治疗 自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来,100多年来其一直作为半月板