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第三节 盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。盆腔炎性疾病未能彻底治愈可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作。以往将PID分为急性和慢性两类。慢性盆腔炎大致相当于盆腔炎性疾病后遗症。 中医古籍无盆腔炎性疾病之名。根据其临床表现，可散见于“热入血室”、“带下病”、“月经不调”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“产后发热”等病症中。 一、急性盆腔炎 【病因病机】 本病多因经期、产后、流产后及宫腔内手术后，摄身不慎，湿热毒邪乘虚内侵，客于冲任胞宫，与气血相搏结，邪正交争所致。常见病因病机分型有热毒壅盛、湿热瘀结。 （一）热毒壅盛 经期、产后、流产后或手术损伤，体弱胞虚，房室不洁，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛。 （二）湿热瘀结 经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结胞宫、胞脉，滞于少腹，则腹痛带下，缠绵难愈。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 1.病史 分娩、流产、经期及宫腔内手术等期间有感染史。 2.症状 常见症状为下腹痛、发热、带下增多。严重者可有寒战、高热、头痛。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；若有脓肿形成，可出现排尿困难、尿频，或腹泻、里急后重和排便困难。 3．检查 （1）妇科检查 下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道充血，大量脓性分泌物，穹窿触痛明显，饱满；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出，举痛明显；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块，压痛明显；脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿饱满且有波动感。 （2）辅助检查 ①实验室检查 血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞升高。血沉加快，＞20mm／h。宫颈管分泌物涂片及培养可查见病原体。 ②B超检查 提示盆腔内有炎性渗出，或有炎性包块。 ③后穹窿穿刺 子宫直肠陷凹积脓时，可穿刺抽出脓液，经培养可查找病原体。 （二）鉴别诊断 1.急性阑尾炎 右下腹部持续性疼痛，多由上腹部转移而至，麦氏点压痛、反跳痛。盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部两侧，常伴有月经或带下异常。妇科检查、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。 2.输卵管妊娠流产或破裂 临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥。妇科检查、妊娠试验、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。输卵管妊娠流产或破裂者腹腔内出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的积血，盆腔炎性疾病者高热，白细胞明显升高，后穹窿穿刺可抽出脓液。 3.卵巢囊肿蒂扭转 突发腹痛，渐进加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。 【辨证论治】 急性盆腔炎发病急、病情重，治疗必须及时、彻底，以达到迅速控制症状、改善体征、防止发生后遗症的目的。治法以清热解毒为主，利湿化瘀为辅。 （一）热毒壅盛证 主要证候 发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，头重痛，下腹胀痛，拒按，腰胀坠痛；带下量多，色黄或赤白相兼，质稠或如脓血、臭秽；伴烦躁，口干渴，尿黄或尿痛，大便干结；舌红，苔黄燥或黄腻，脉滑数而弦。 证候分析 热毒内侵，与冲任胞宫气血相搏结，邪正交争，营卫不和，故高热寒战，腹痛拒按；任脉带脉损伤，则带下量多；热毒上扰心神，则感烦躁，灼伤津液，则口干渴，尿黄便结；舌红、苔黄腻、脉滑数亦为热毒壅盛之征。 治疗法则 清热解毒，行气止痛。 方药举例 五味消毒饮(《医宗金鉴》)合大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）。 蒲公英 金银花 野菊花 紫花地丁 天葵子 大黄 丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝 恶寒加荆芥、牛蒡子；身热不退加青蒿、白薇；月经量多加地榆、蒲黄；脓肿形成加皂角刺、白芷；腹痛加延胡索、川楝子；腹胀加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；带下量多加椿根皮，若气营同病，见高热不退，口渴欲饮，汗多烦躁，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉弦数，宜选白虎汤(《伤寒论》)合清营汤(《温病条辨》)加减以清热凉营，解毒活血。 石膏 知母 粳米 甘草 水牛角 生地 玄参 麦冬 金银花 丹参 连翘 黄连 竹叶心 （二）湿热瘀结证 主要证候 发热恶寒，或高热虽减，低热起伏，下腹疼痛拒按；带下量多，色黄、质稠、臭秽；口干，大便溏或秘结，胸闷泛恶；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数。 证候分析 邪热侵袭冲任胞宫，与气血相搏，下焦气机阻滞，血行不畅，邪热瘀结，则身热腹痛；邪正交争，互有进退，则热势起伏，寒热往来；湿热下注则带下量多，大便溏