基于间隙解剖法腹腔镜精准广泛子宫切除--21世纪妇科肿瘤手术新理念.pdfVIP

191．基于间隙解剖法的腹腔镜精准广泛子宫切除 ——21世纪妇科肿瘤手术新理念 梁志清 第三军医大学西南医院妇产葶}(400038) 随着生物医学科学的快速发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，”以 最小创伤获得最佳康复”已成为现代外科追求的目标，而现代科技在妇科肿瘤领域的综合应用与集成创 新推动着21世纪的妇科肿瘤手术学进入了精准的解剖性手术时代。而精准解剖性广泛子宫切除术充分 融合数字医学与微创外科的先进技术，充分体现人文医学、循证医学、个性化医疗等先进理念。精准解 剖性广泛子宫切除术是传统粗放妇科肿瘤手术模式向现代精准妇科肿瘤手术模式转变的标志，在21世 纪拥有广阔的发展前景。 广泛子宫切除术的历史回顾 例经腹子宫切除术，但患者均因出血而死亡。在之后的岁月中不断有学者进行经腹子宫切除的尝试和技 术改进，但绝大多数患者死于手术后出血。一直到了1864年．法国人Koeberle采用了具有里程碑意义 的技术，即先将子宫下段的血管蒂与子宫下端一起结扎，才改变了子宫切除术中出血无法控制的困境。 直到1878年，德国医生Freund成功完成了首例子宫颈癌经腹全子宫切除术，他对子宫切除术进行 了显著的技术改进，包括使用麻醉、消毒技术和Tredelenburg体位，将膀胱与子宫颈分开，以及对血 管和韧带进行结扎．并切断子宫主骶韧带，才标志子宫颈癌开腹全子宫切除术的诞生。lO年之后， 1889年Stimson又介绍了单独结扎子宫动脉和卵巢血管的新技术，显著降低了手术出血的发生率，此 后Kelly提出术中系统控制每一根大血管，并将子宫体分为两段，提高了全子宫的切除效率，降低了出 血并发症，这才标志着经腹全子宫切除术技术的成熟。 有关子宫颈癌的经腹广泛子宫切除术则于1895年由美国医生Clark完成，但手术死亡率高达50％。 而真正具有临床意义的经腹广泛子宫切除术则由奥地利医生Wertheim于1898年完成，他在维也纳医 学会演示了经腹广泛子宫切除术并首次成功清扫盆腔淋巴结，成为经典的子宫颈癌广泛子宫切除术，也 称Werthiem手术，是现代广泛子宫切除术手术的雏形。当时手术死亡率下降到30．o0A左右。之后 Wertheim术式在全球广为流行，但因手术死亡率高及手术引起的泌尿道并发症(输尿管或(及)膀胱 损伤)，加上其后近30年由于放疗技术的应用，宫颈癌的手术治疗因此受到质疑而暂时被废弃。1941 Meigs又改进了手术，包括盆腔淋巴结及宫旁组织广泛切除，使死亡率降至5．0％。至此，根治性子宫 今。 但是，子宫颈癌广泛子宫切除仍因手术出血而致患者死亡率偏高，以及术后极高的泌尿系并发症和 排便功能障碍，一直困扰着妇科肿瘤学家，一直到了20世纪70年代，由于相关麻醉和止血技术等的改 善，手衍的合饼症和死亡率才大幅降低，广泛子宫切除术方被普遍的勰同，同时Piver，Rutledge， Anderson Smith等人还将广泛子宫切除术分成五级，监在美圆德州安森臀院(MD Hospital)孰行，由 此现代广泛子宫切除术的技术和理论体系得以确立。 到20世纪80年代，广泛子宫切除术最常兄的出血和泌尿系损伤并发症发生率仍分别高达到3．4N 和4．7％。随着数字化人体和现代解剖影像技术的支持，保留神经及器官功能的广泛子宫切除术的理念 ．．—· 289．．—． 和技术登上了妇科肿瘤手术学舞台。这种既能有效控制出血和完整清除子宫颈病灶，又能保留支配膀胱 和直肠植物神经的术式。从解剖学和病理学两个层面提升了广泛子宫切除术的精度和效度。 20世纪90年代，受益于现代医学光电及影像技术的持续进步，腹腔镜手术技术被应用于妇科肿瘤 的广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除，由于腹腔镜的放大作用，使广大妇科肿瘤学家解剖子宫颈周围的 细微结构、术中保留植物神经和控制出血技术日趋完善，特别是在机器人手术系统的带动下，现代广泛 子宫切除术进入了飞速发展时代。 半个世纪以来，随着妇科肿瘤手术学及腹腔镜外科学技术的进步，广泛子宫切除的安全性和手术效 果得到了显著提高。广泛子宫切除术的术中出血和泌尿系损伤的发生率降到1．3％和2．6％，