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医务科周汇报（2013.7.12-7.18） 一、运行病历专项检查评价、考核、持续改进情况分析 本周医务科质控办根据“三甲”评审细则第4.5.7.3条（根据《病历书写基本规范》，对住院病历指控实施监控与评价）对运行病历的质量进行专项检查与监管，以促进我院运行病历质量的提高。 计划（plan） 1、根据2010版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。 2、参照我院《运行病历质量评定标准（试行）》及《住院病历质量评价表》进行评审。 3、通过评价、分析、反馈及整改，使归档甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。 4、检查日期：2013年7月1日-11日。 实施（do） 1、临床科主任对归档病例份份过关，科室质控员不定期抽查运行病例，以促进科室病历质量的提高。 2、及时与各科科主任进行沟通，以科主任为带头人对运行病历进行自查自纠，提出问题，解决问题。 3、于2013年5月8日对2011-2013年新入院临床医生、规培医生、实习生及进修生进行了《病历书写基本规范》的专项培训。 4、对既往检查中病历书写存在较多问题的科室，如神经外科、乳腺外科、血管外科、骨一科、骨二科、心胸外科、甲状腺外科进行重点监控，发现问题及时反馈；并应康复科、泌外科、神经内科邀请进行专题培训。 5、针对入院评估表执行率低的情况，5月份医务科与信息科沟通后，信息系统设置了新入院患者不及时进行病情评估，就无法下医嘱的程序。 检查中发现的主要问题及反馈（check） 本次运行病历检查覆盖了所有临床科室，每个科室各抽查3份运行病历，共99份（内科54份、外科45份），参照我院《运行病历质量评定标准（试行）》及《住院病历质量评价表》进行评分，平均分92.68分（内科95.32分、外科89.51分）；其中有8份不合格病历。 1、各科室得分情况分布 排名 科室 7月份平均分 1月份平均分 变化趋势 1 血液科 97.3 93.33 ↑ 2 综合ICU 97 / - 2 乳腺外科 97 88.6 ↑ 3 急诊ICU 96.6 / - 3 肾内科 96.6 97.33 ↓ 3 呼吸科 96.6 97 ↓ 4 消化科 96 91 ↑ 5 皮肤科 95.8 95.67 ↑ 6 内分泌科 95.6 93 ↑ 6 儿内科 95.6 93 ↑ 7 神经内科 94.75 / - 8 血管外科 94.67 84 ↑ 8 儿眼科 94.67 96.6 ↓ 9 心内科 94.66 90.88 ↑ 10 中医科 94.33 97 ↓ 11 特需病房 94.3 93 ↑ 12 肿瘤科 93.3 92.17 ↑ 13 康复科 93 92.67 ↑ 14 口腔科 91.33 88 ↑ 15 骨二科 90.67 84 ↑ 16 耳鼻喉科 90.17 85.6 ↑ 17 泌尿外科 90.16 94.6 ↓ 18 甲状腺外科 89.33 83.6 ↑ 19 妇产科 87.83 87.3 ↑ 20 心胸外科 87.5 84 ↑ 21 肝胆外科 86.83 92 ↓ 22 神经外科 86.67 80.6 ↑ 22 眼科 86.67 90 ↓ 23 骨一科 86 80.6 ↑ 24 胃肠外科 85.5 88.6 ↓ 平均分 92.68 90.15 ↑ 数据分析： 经持续整改后，本次检查平均分高于1月份，整改有成效。血液科、综合ICU、急诊ICU、乳腺外科、肾内科、呼吸内科、消化内科、皮肤科、内分泌科、儿内科10个科室的病历平均分在95分以上，书写规范、有内涵。 其中血液科、乳腺外科、消化内科、皮肤科、内分泌科、儿内科、血管外科、心内科、特需病房、肿瘤科、康复科、口腔科、骨二科、耳鼻喉科、妇产科、甲状腺外科、心胸外科、神经外科、骨一科19个科室的病历得分与1月份相比有增高。但妇产科、甲状腺外科、心胸外科平均分仍在90分以下，还需继续努力。 肾内科、呼吸科、儿眼科、中医科、泌外科、肝胆外科、眼科、胃肠外科8个科室较1月份有下降。下降显著的是肝胆外科、眼科，请科室认真查找原因。 2、好的方面： （1）入院评估执行率达100%。 （2）知情同意书填写完整率达86.36% （3）手术记录和术后病程记录均记录及时。 3、7份不合格病历的情况： 口腔科1份（592979）81分； 骨二科2份（588876、497375）分别为82分、84.5分； 神经外科（590443，首程超过8小时）； 耳鼻咽喉科（592039，首程超过8小时）； 胃肠外科（591897，首程超过8小时）； 眼科（559935，首程超过8小时）； 根据我院《运行病历质量评定标准（试行）》及《住院病历质量评价表》上述7份病历评定为不合格病历。 本次检查不合格病历与1月份