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2007-11-2 循证医学概论 本次课重点： 1、循证医学的概念 2、三个金标准 3、循证医学证据的等级 4、循证医学实践的步骤 5、主要数据库的检索 Pubmed 、图书馆、协作网 循证医学(Evidence-based medicine，EBM)是20世纪90年代新发展起来的一门新兴交叉学科，是临床医学基础学科。 其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义。 被誉为21世纪的临床医学。 内容提要 1.循证医学产生的背景 2.循证医学的发展阶段 3.循证医学的定义 4.循证医学实践的步骤 5.证据分类 6.证据来源 7.循证医学文献检索 20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题。 随机对照试验(Randomized controled trial，RCT)在这些国家开始得到临床医生的广泛认可，并开展了大量单中心及多中心RCT临床试验。 这些多中心临床试验所得出的结论与药理学实验的结论有所不同，很多从理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效，很多过去认为无效或疗效一直不肯定的方法被证明有效。 上述情况使临床医生开始意识到，临床决策应以临床的宏观证据为依据。 Meta分析引入临床研究 Meta分析作为一种研究方法：20世纪70年代开始出现于医学健康领域。80年代关于Meta分析的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域。 90年代初,国内学者开始利用Meta分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。这种对文献定量分析的系统评价方法，比以往的文献综述更具客观性。 临床证据的出现 大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊!临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。下面列举几个生动的例子予以说明。 1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”（CAST试验）。从选择的2,315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法， 美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second-International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 l988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 二、循证医学的发展概况 Cochrane 根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质 。 1987年， Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效。 仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30％-50％，从而成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。 1992年，Iain Chalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。 1993年，成立了国际Cochrane协作网 1994年，Sackett 在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设EBM课程，亲临临床第一线，实践循证。 1996年，Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 2002年第10届Cochrane年会－－David Sackett “目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果” “RCT是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展” “未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传播RCT的系统评价（SR）” “目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学” 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版