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附件3：文本编码：CMBC-WJ-48（小微2012） 小微授信申请表 申请日期：2013年 月 日 申 请 人 ★ 姓 名 手机号码 证件种类 ●身份证 ○临时身份证 ○户口簿 ○港澳通行证 ○其他 证件号码 商户卡号 配 偶 ★ 姓 名 手机号码 证件种类 ●身份证 ○临时身份证 ○户口簿 ○港澳通行证 ○其他 证件号码 是否作为共同申请人 ○是 ●否 经营企业★ 主体名称 ○企业作为共同申请人 ○企业作为单独申请人 营业执照注册号 贷款卡号 办公地址 办公（经营）场所取得 ○自有 ●租赁 申 请 借 款 情 况 ★ 申请金额 申请期限 月 授信种类 ○单笔贷款 ●综合授信 还款方式 ●按月或按季付息到期还本 ○按月等额本息 ○按月等额本金 ○按月组合还款 ○到期一次还本付息 ○其它 授信用途 ○购置房产及土地 ○购置经营性车辆 ○购置机器设备 ○支付租金 ○支付货款 ○支付装修费 ○购买专利技术 ○小额资金周转 ○其他经营周转 对账单 寄送方式 ○电子账单 ●短信 ○电子邮件 纸质账单 ●寄到住宅 ○寄到单位 自助渠道 是否申请开通自助渠道：□是 □否 担 保 方 式 ★ ○ 信用 ○ 房产抵押 座落：____省_____市_____区（县） 保证 ○法人保证 ○自然人保证 ○自然人互保 质押 ○存款 ○国债 ○存单 ○银行承兑汇票 ○应收账款 ○商铺承租权 其他方式 ○互助基金 ○差额回购 ○其他抵质押方式，具体为 其 他 信 息 注：1、如企业作为单独申请人，则需在本表“申请人”处填写实际控制人或股东信息。 2、如为共同担保方式，请在抵押及保证处同时填写担保信息。 声明（授权）部分 申请人、申请人配偶（个人）声明 1、本人（本单位）保证本申请表正面所述信息、提交予贵行的资料以及相关证明文件正确无误，并同意以此作为日后与贵行签订借款合同及其他相应法律文件的基础。如上述资料或文件失实或虚假，本人（本单位）愿承担由此引起的一切法律责任。 2、本人（自然人适用）保证本申请表正面所述婚姻状况信息以及配偶资料均真实有效，本人申请本贷款的所有相关事宜本人配偶已经完全知晓并同意以夫妻共同财产予以偿还直至贷款结清。如所述虚假，本人愿承担由此引起的一切法律责任。 3、为审批、办理申请业务、及申请业务叙作期间监控本人及其配偶（如有）信用和经营变化，自本人（本单位）向贵行提交本申请之日起，至申请人结清申请业务及申请业务到期之日止，本人（本单位）及其配偶（如有）不可撤销的授权贵行： （1）向中国人民银行个人信用信息基础数据库 担保人（保证人、抵押人、出质人）声明 1、本人（自然人适用）同意贵行向中国人民银行个人信用信息基础数据库及其他机构查询本人的所有信息，用于审核本人的担保人资格。 2、本人（自然人适用）保证本人所述婚姻状况信息以及配偶资料均真实有效，本人担保本贷款的所有相关事宜配偶已经完全知晓，如遇承担担保责任配偶同意以夫妻共同财产予以偿还直至贷款结清。如所述虚假，本人愿承担由此引起的一切法律责任。 3、为审核本人（本单位）及配偶（如有）担保人资格、及监控本人及其配偶（如有）在担保期间的信用和经营变化，自申请人向贵行提交本申请之日起，至本人（本单位）履行完毕担保责任之日止，本人（本单位）及其配偶（如有）不可撤销的授权贵行： （1）向中国人民银行个人信用信息基础数据库 其他主体信用信息查询、报送授权： 为审批、办理申请业务、及申请业务叙作期间监控本人（本单位）信用和经营变化，自申请人向贵行提交本申请之日起，至申请人结清申请业务及申请业务到期之日止，本人（本单位）不可撤销的授权贵行： （1）向中国人民银行个人信用信息基础数据库 1