腹腔镜在宫角妊娠中的应用初探.pdfVIP

达 100% （16/16），与腹腔镜诊断相符（P0.05 ）。 2.2 治疗过程及术后情况比较 术中出血（ml ） 手术时间（min ） 术后病率（例） 镇痛剂使用（例） 血β-HCG 正常时间（天） 剖腹组 114.5±46.4 69.4±23.2 0 2 8.8±3.6 腔镜组 57.7±26.5 85.3±19.5 0 0 9.5±4.2 术中出血比较，腔镜组少于剖腹组（P0.05 ）；手术时间比较，腔镜组明显长于剖腹组（P0.001 ）； 术后病率两组相同均为0 （P0.001 ）；术后用镇痛剂比较腔镜组低于剖腹组（P0.01 ）；血β-HCG 恢 复正常时间比较无明显差异（P0.01 ）。 2.3 两组治疗结果比较 剖腹组 8 例中，3 例破裂型均同时合并失血性休克，其余 5 例为未破裂型，剖腹手术成功率达 100%。腹腔镜组11 例，手术成功率92.8% （10/11），3 例破裂型合并休克行腹腔镜下宫角切除术， 其中一例因手术创面出血活跃止血困难中转开腹，其余11 例为未破裂型均行腹腔镜下保守性手术， 手术均获得成功。手术前和手术后24 、36、48 小时常规行血 β-HCG 的动态监测，2 例末破裂型术 后因血血β-HCG 持续3 日未下降，再加用药物米非司酮和（或）氨甲蝶呤（MTX ）1mg/kg 肌注， 隔日四氢叶酸钙0.1mg/kg 肌注，连续6～10d，待血β-HCG 进行性下降到小于50IU/L，同时彩超提 示病灶部位血供减少后，经上述治疗后2 周血β-HCG 均正常。 2.4 治疗后生殖结局比较 术后有生育要求者6 例，其中2 例为腔镜下保守性手术者分别再次妊娠于术后6 月和13 月，均 为宫内受孕并于我院剖宫产助娩，余4 例失访。 3 ．讨论 3.1 宫角部妊娠的特点①早期症状与体征不典型，较难与早孕、先兆流产相鉴别，，未破裂前可无 任何症状，其妊娠维持时间较长，常可延至妊娠 8～12 周才来院就诊。②一旦破裂病情进展迅速， 可迅速出现休克。③孕早期超声的术前诊断率偏低，不易与输卵管间质部妊娠鉴别。④临床以剖腹 手术为首选，且多行一侧宫角切除 3.2 宫角妊娠：（1）超声影像学诊断：病变侧宫角明显增大突出，孕囊位置偏离宫腔位于宫角部位， 周边包有均匀的宫壁肌层回声，内膜回声与宫角包块较近，宫角妊娠破裂流产形成的包块，阴道超 声二合诊无滑动表现，CDFI 示周边血供丰富，PD 检查RI 为低阻力。（2 ）腹腔镜诊断：输卵管间质 部内侧方的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方。尽管超检查在宫角妊娠诊 断中具有重要价值，但在妊娠早期并非都能见到典型的胎囊、胎芽及胎心，故单纯依靠超声检查明 确诊断早期宫角妊宫角部妊娠患者存在一定的局限性，且超声检查难以将宫角妊娠与输卵管间质部 妊娠区分开，常将前者误诊为后者。笔者认为为避孕漏诊或误诊，在全身情况稳定的条件下，建议 先行超声检查，待确诊为异位妊娠后，再行腹腔镜检查，可使宫角妊娠的诊断率提高到100%，从而 有效地减少宫角妊娠破裂引起腹腔镜内大出血的危险。 3.3 手术体会 本研究显示：宫角妊娠，孕周普遍较大，单纯腹腔镜手术由于病灶局部肌层较厚，相对血供丰 156 富，其绒毛组织浸润到较深的子宫肌层中，行胚胎组织清除时，镜下深部组织常不易彻底清除，若 钳夹过深（后改为大号吸引器吸引创面），往往活动渗血较难控制，造成病人术中失血，而中转剖腹 手术，因而对手术医生有很高的要求，特别是镜下缝合技术几乎成为该手术是否成功的最关键因素， 而且缝合时间的长短与出血量成正比。术后常规行血β-HCG的动态监测，以便及时发现因绒毛清除 不充分引起持续性异位妊娠，以便追加药物治疗，从而达到剖腹手术的疗效。对于孕周较早、病灶 局部肌层较厚的宫角妊娠，在腹腔镜、超声和宫腔镜严密监视下行吸宫术有成功报道，但应避免选 择病灶局部肌层较薄的破裂前期患者，否则可能会引起患者子宫穿孔和无谓失血，甚至失去最佳的 保守性治疗时机，同时需在充分备血且随时可进行再次急诊手术的条件下进行。有资料显示腔镜下 手术其受孕情况与剖腹差异无显著性，患者治疗后生殖能力受多因素影响，对侧输卵管状况可能是 预期生殖功能最重要的指标，另外与生育史和异位妊娠次数亦息息相关。因此，在全身状态稳定的 情况下，应尽早确诊，减少破裂的发生，为腹腔镜手术治疗争取机会，从而真正达到治疗微创的目 的。