城市道路临时占用申请表.doc

城市道路临时占用申请表 申请单位____________________________ 法人代表____________________________ 填表时间____________________________ 重庆市市政管理委员会 制 填 表 说 明 1. 本申请表由市市政管理委员会统一印制,统一编号。 2. 本表适用于城市道路临时占用申请(不适用于占用市政设施设置户外广告)。 3. 填报内容必须客观真实。 4. 表中“申请单位”是指申请临时占用的建设单位或个人名称, 应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。 5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称,即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建,应在此栏中注明。 6. 表中“占用地点”请准确填写,具体到区、路、街和门牌号,如无门牌号,应写明参照物。 7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写,如“彩块人行道”、 “水泥混凝土车行道”等。 8. 表中“用途”须详实填写,并不得擅自改变用途。 9. 表中“占用范围示意图”请用专门的绘图工具绘制,应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查,并留下复印件存档。 10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”应提交以下文件: (1) 规划部门核发的许可证 (2) 施工设计图 以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。 11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。 联系地址: 重庆市渝中区向阳隧道路28号 邮政编码:400015 联系电话城市道路临时占用申请表 申 请 单 位 名 称 (公章) 通讯地址 邮编 法人代表 电话 经 办 人 电话 施 工 单 位 名 称 (公章) 通讯地址 邮编 法人代表 电话 经 办 人 电话 占 用 地 点 设 施 种 类 占 用 面 积 用 途 申请临时占用 时 间 年 月 日起 年 月 日止 占 用 范 围 示 意 图 附件共 件: 以 下 由 审 批 部 门 填 写 市政管理部门查勘意见： 签章： 日期： 相关部门查勘意见： 签章： 日期： 市政行政主管部门审批意见： 签章： 日期： 发证时间 年 月 日 发 证 号 批准临时 占用时间 年 月 日起 年 月 日止