DS-160信息采集表.doc

DS-160信息采集表 1.姓名 曾用名 2.性别 3.婚姻状况 4.护照号码 5.身份证号码 6.出生地 省 市 7. 出生日期 年 月 日 8.护照签发日 年 月 日 9.护照有效期至 年 月 日 10. 护照签发地 省 市 11.电子信箱 12您是否拥有或曾经有除上述护照签发国以外的国籍 ： 否 是 国籍： 13您的护照是否曾经遗失或被盗？ 是 否（如丢失请提供以下信息） 护照号： 丢失原因： 13 谁支付您的赴美费用 我自己 其他人 公司/组织 付费人的姓名： 付费人与您的关系： 付费人的地址： 付费人的电话： 13.家庭地址（含门牌号及邮编） 中文 邮编 英文 14.当前单位或学校名称(退休人员填写退休单位) 中文 英文 15.当前单位或学校详细地址(退休人员填写退休单位) 中文 邮编 英文 16.职务(简要描述工作内容) 17. 月薪 18. .家庭电话(含区号) 19. 移动电话 20. 单位电话(含区号) 21. 单位传真(含区号) 21.是否有亲属在美国： 丈夫/妻子 是 否 父亲/母亲 是 否 未婚妻/未婚夫 是 否 儿子/女儿 是 否 兄弟/姐妹 是 否 在美亲属的姓名，美国地址和美国电话： 在美亲属身份： 美国公民 绿卡 非移民 其他 其他非直系亲属是否在美国： 22.有人曾为您及您本人曾提出移民美国的申请： 是 否 23.是否申请请过美国签证（因公/因私）： 是 否 如签过请提供上次获得美国签证的日期、类型、签发地和 签证号码（签证页右下方红色数字）: 如拒签请提供上次拒签的原因： 是否曾拥有 美国社会安全号码： 是否曾拥有 美国纳税人身份号码： 24.您是否到过美国（因公/因私）： 是 否 （如有请提供最近五次的美国入境信息） 入境时间 停留时间 入境时间 停留时间 25 您是否持有或者曾持有美国驾照？ 是 否 美国驾照号： 美国驾照签发地（州）： 26.过去十年曾进入的所有国家 年份 国家 年份 国家 申请人签名： 年 月 日 家 庭 成 员 表 姓名必须用标准汉语拼音和汉字填写，包括有血缘关系，半血缘关系或领养关系在内的所有亲属，不论其现在身在何处均应填写。 如其中有人已经去世，则应在“现住址”栏内注明，出生日期和出生地点照常填写。 若离异，配偶信息仍然需要完整填写 申请人本人姓名拼音（须与护照相同）： 中文姓名： 配偶出生日期 年 月 日 配偶出生地点 省 市 配偶单位名称 配偶现在职业 配偶单位电话 配偶移动电话 结婚日期：（若离异） 离婚日期： 申请人配偶姓名拼音（须与护照相同）： 中文姓名： 关系 姓 名 出生日期及地点 现在地址 现在职业 年 月 日 地点 申请人之父亲 申请人之母亲 申请人父母 补 充 信 息 表 请列出您所有曾经就读的学校（包括任何相当于中学水平或以上的教育机构） 日期 申请人就读学校的名称及地址、电话 课程或专业名称 学历/学位 从 到 年 月 年 月 名称 地址 电话