肾小管酸中毒的诊治现状与改进办法.pdfVIP

临床肾脏病杂志2010年 1(】月第 10卷第 10期 JClinNephrol，October2010。Vo1．1I)，No．10 · 专 家 笔 谈 · 肾小管酸中毒的诊治现状与改进办法 郑法雷 肾小管酸中毒 (renaltubularacidosis，RTA)是 远端型(即I型和Ⅳ型)RTA的发生，主要与远 阴离子间隙正常(10～15mmol／L)的高氯血症性代 端小管质子泵(H 泵，H ATP酶)功能障碍、远端 谢性酸中毒。RTA和其他代谢性酸中毒(如尿毒症 小管电位差降低 (电压依赖型RTA)或保持pH值 性酸中毒)都有其共同特点，即血浆碳酸氢根离子明 梯度的能力降低以及远端小管 Cl一回漏等因素有 显降低 ，二氧化碳分压基本正常。但考虑 RTA 的 关。由于远端小管分泌H’减少，尿 内NH 、可滴 前提是 阴离子 间隙必须正常，且 肾小球滤过率 定酸 (TA)的排出也会减少。Ⅳ型 RTA的发生机 (GFR)正常或轻中度降低EGFR 25ml·min · 制，除了和I型 RTA相似的原因外，同时还与醛固 (1．73m2) ]。 酮不足和(或)远端小管、集合管对醛固酮反应降低 RTA是一种常见的临床综合征，是肾小管一间 或抵抗(醛固酮受体障碍)等因素有关。 质疾病重要的临床表现之一。 目前临床医师对 二、RTA的临床表现与各型主要特点 RTA的认识水平显著提高，临床诊断率、治疗率也 目前，一般将 RTA分为 4种类型(表 1)，即远 有较大幅度上升，但临床诊治水平依然存在某些不 端型(经典 工型，DRTA)、近端型(Ⅱ型，PRTA)、混 平衡的情况，误诊、误治或 “片面诊治”(“诊其一不诊 合型(Ⅲ型)和高钾血症型(Ⅳ型)。RTA的临床表 其二，治其一不治其二”)的情况并非少见。因此，在 现多种多样 ，多数是慢性的，也有少数是短暂性的； 临床实际工作 中和医学教学工作 中仍然需要对 代谢性酸中毒可很明显(完全性 RTA)，也可不明显 RTA的诊治予以足够的重视，使青年医师较早认识 (不完全性 RTA)。 和掌握其要领。 表 1 各型肾小管酸中毒的临床特点 一 、 RTA的病因与发病机制 I型 Ⅱ型 Ⅲ型 n 型 RTA既可继发于各种肾脏疾病 ，也可继发于多 血清Cl 升高 升高 升高 升高 种非肾‘脏疾病或有毒物质的毒性作用 。除各种病因 血浆HCO3- 降低 降低 降低 降低 引起的急性、慢性间质性肾炎外，也可见于慢性肾小 血浆pH值 可降低 可降低 可降低 可降低 血K 正常或降低 正常或降低 正常或降低 常有升高 球肾炎、肾病综合征、结缔组织病、糖尿病、高血压 尿pH值 5．5 可变 5．5 可变 病、慢性肝病(包括肝硬化)、马兜铃酸肾病、移植肾 FEHco~ 3 ％ 一 5 慢性肾病、某些遗传性疾病等。RTA多为后天获得 U- u (n1n1Hg) 2() 2() 2】【 2() 性 ，先天性 RTA则相对少见；但在d,JL患者中，需