暴盲诊疗规范.doc

2012年暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（zy/T001.5-94）。 轻型（非缺血性） （1）视力减退程度轻。 （2）视网膜静脉扩张迂曲，视网膜可见点状、片状出血，没有或偶见棉团状渗出，预后好。 （3）分支阻塞常发生在动静脉交叉处，有与阻塞部位相应的视野改变。累及黄斑，视力减退。 2.西医诊断依据参照全国高等学校规划教材《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2005年）。 （1）视力下降。 （2）视网膜静脉扩张、迂曲。 （3）受累静脉区视网膜表层出血、水肿。 （4）眼底荧光血管造影：视网膜循环时间延长，毛细血管渗漏，可见视网膜无灌注区。 （二）疾病分型 非缺血型：视网膜出血和水肿较轻，视力轻中度下降，视野损害较少。FFA显示无或少量无灌注区。 缺血型：视网膜大量融合性出血、视盘和视网膜重度水肿，棉絮斑，视力明显下降，视野损害明显，FFA显示大面积无灌注区。 （三）症候诊断 1.气滞血瘀证：视力下降，有黑色的混浊在眼前飞舞；眼底大片出血，色暗红。胸闷胁胀 ，情志不舒。舌紫暗，苔薄黄或有瘀斑，脉弦涩。 2. 肝风内动证：多见于老年患者伴有高血压，高血脂症，动脉硬化等病史。舌红苔黄，脉弦细或数。 3.痰瘀互结证：视物昏蒙，视物变形；眼底出血减少，有增殖膜形成，黄斑水肿。胸闷胁痛，头重头晕。舌紫暗，苔腻，脉弦涩。 4.肝肾亏虚证：视物昏蒙，视物变形；眼底出血减少，视网膜色泽变淡或污秽。头晕耳鸣，腰膝酸软。舌淡苔少，脉细。 二、治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂或中成药 1.气滞血瘀证 治法：行气活血 推荐方药：血府逐瘀汤加减，红花、当归、川芎、生地、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、荆芥炭、血余炭、白茅根、甘草。 2. 肝风内动证： 治法：平肝潜阳，通络开窍。 方药：天麻钩藤饮加减酌加通窍活血药。 3. 痰瘀互结证 治法：祛瘀化痰 推荐方药：桃红四物汤和温胆汤加减，当归、川芎、熟地、白芍、陈皮、半夏、白茯苓、甘草、枳实、竹茹、桃仁、红花、车前子、益母草、泽兰。 中成药：复方血栓通胶囊等。 4.肝肾亏虚证 治法：补益肝肾 方药：六味地黄丸加减，熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。 中成药：六味地黄丸，杞菊地黄丸，明目地黄丸等。 （二）辩证选择静脉滴注中药注射液。 （三）非中药特殊疗法。 1.针刺疗法： 取穴：睛明、球后、攒竹、承泣、丝竹空、瞳子缪、太阳、翳明、养老、足三里、太冲、光明、风池。 加减：气滞血瘀加合谷、血海、膈腧；肝阳上亢加肝俞、行间。 2.耳针疗法（耳穴压豆法） 取穴：目1、目2、眼、心、肝、脾、肾、神门。皮质下，每次取一侧耳穴，贴压王不留行籽，按压至耳廓发红发热，左右交替，每日2次。 （四）并发症治疗 黄斑囊样水肿等，根据病情选用视网膜激光光凝术治疗等。 （五）内科基础治疗 有糖尿病、高血压等内科疾病按相应指南治疗。 （六）护理：辩证施护。 注意保持心情舒畅，避免情绪激动与精神紧张。 四、难点分析及解题思路 难点分析：本病发病急促，外观无异常，视力损伤严重，愈后不佳，基层医院及非专科医师难以确诊。在眼科临床上一般认为是难治之症。因此，在本病的治疗上需中西医结合，积极挽救患者视力。 解决思路; 1、预防为主，早期治疗 向广大人民群众及基层医院，非专科医师普及该病相关知识，对高危人群（三高症患者、年老体弱者）注意监测，要求基层医院及非专科医师对视力骤降者引起高度重视，必要时请专科医师会诊并指导治疗，争分夺秒抢救患者视力。病程最早期，病变最轻阶段都是最好的治疗时机，有更多的机会去减缓本病的病程进展甚或有机会争取能阻止其病程进展；早期治疗还为了预防病程进展导致病情加重而使治疗更加困难。 2、急重病例，标本共治，中西医结合，以缓病情。患者急性期视网膜血管栓塞，视网膜出血缺血缺氧严重者，早期应配合尿激酶，地塞米松球后注射以溶栓及减轻炎症，适时配合激素口服减轻炎症。并通过辨证论治配合中药，针灸等综合治疗，提高疗效。 五．疗效评价 治愈：视网膜出血基本吸收，荧光血管造影静脉管壁无渗漏，视力增进，无并发症。 好转：视网膜出血部分吸收，荧光血管造影渗漏减少，视力略有好转。 未愈：视网膜出血未吸收，出现黄斑囊样水肿等严重并发症。 — 2 — — 1 —