某院2010～2011年门诊药房差错分析.pdfVIP

PharmaCyToday ·201208Vo1．22No．8· 某院2010—2011年门诊药房差错分析 李夏寅，赖宝龙，李世 良，任 斌，陈 孝 (中山大学附属第一医院药学部，广东广州510080) 摘要：目的研究某院门诊药房配发药差错 ，以期减少甚至杜绝差错 出现 ，提高工作效率 ，保证患者用药安全。方法 采用柏拉图分析 法，把各种差错类型和各种差错原因分别按照各 自出现的频次由大到小依次列出，计算每种类型或原因占整体的百分比。结果 差错 的发生与五个因素有关 ，药品因素 占65．34％，药师因素 占26．30％，环境因素 占4．03％，药辅人员因素 占2．42％，收费人员因素 占 1．61％。结论 药名或包装相似的药品尽量分开放置，避免混淆；药房工作人员工作时要提高警惕 ，张弛有度，尽可能适应药房现有的 环境和设置，必要时可对其进行调整；岗位问要加强协作，部门问多加强交流。 关健词：柏拉图分析法；门诊药房；配发药差错 中图分类号：R97 文献标志码 ：A 文章编号：1673—4610(2012)08—0496—02 门诊是医院的重要窗 口，接触患者数量庞大。门诊 表 1 门诊药房差错类型统计结果 药房为门诊患者提供配发药、药物咨询等服务。某院是 一 家三级甲等医院，据统计，该院门诊量居全国前列，门 诊药房 日均处方量达 1万张，药房配发药任务重、压力 大，难免会出现配发药失误。加之大多患者医药常识不 足，一旦差错发生就可能会对患者造成各种意想不到的 后果…。本文主要研究该院门诊药房配发药差错，以 期减少甚至杜绝差错出现，提高工作效率，保证患者用 药安全 。 1 资料与方法 1．1 研究对象 该院门诊药房依据差错登记制度，对每次药房内部 根据差错登记表记录的差错发生经过，分析每单差 及出门差错进行登记，记录在药房数据库中。本次研究 错的原因，并将出现频次和所 占比例汇总至表 2。 对象为数据库中记录在案的2010—01—2011—12所有 表2 门诊药房差错原因分析结果 门诊药房配发药差错。 1．2 研究方法 本次研究路线为：汇总所有差错，对差错表现形式 归类，分析每单差错的原因并汇总归类，针对每类原因 讨论，并提出改进意见。 2 结果 从收集的记录资料得知，统计期间记录的该院西药 房配发药差错共 111单，且全部是出门差错，患者或其 家属发现的占63．9％，药师发现的占21．3％，医院其他 部门同事发现的占4．6％，其它 占10．2％，所有差错都 得到了较好的补救。 将差错的表现形式归类，共 lO种差错类型。每种 类型出现频次及其比例见表 1。 作者简介：李夏寅，药师，TelE—mail：1zqm860724@yahoo．Corn．cn 通讯作者：任 斌，副主任药师，TelE-mail：renbinsys@sina．com ·2012年08月第22卷第8期 · 日药学 药师配发药可能因业务不熟或注意力不够集 中发 3 讨论 生低级失误 。刚上岗的药师一般不太熟悉业务流程 ，繁 柏拉图分析法是把不 良因素和现象系统地列出，然 忙时段过后最熟练的药师也可能因疲劳而注意力下降， 后按照数据多少依次排列，出现次数最多的要因居首， 稍有疏忽，就容易在最基本的环节 出现过 造成严重 最少的居末，以百分比表示每个要因在整体 中所 占的比 后果或不 良影响。例如将标签贴错，将完全不相干的两 例 J。经分析，门诊药房差错发生原因不仅与药师、药 种药品 昆淆等。 辅人员(加药员)等人员的主观疏忽有关，也与药品包 为了减少因药师因素而产生的配发药差错，药师要 装、药品在货架上的位置等客观因素有密切关系。由表 牢记并严格执行 “四查十对”，工作张弛有度 ，不过度紧 2可以看 出差错的发生与 5个 因素有关，药品因素 占 张，也不能过于松懈。繁忙时段安排人手顶班 ，轮流给 65．34％，药师因素 占26．30％，环境因素 占4．03％，药 原岗位上的人员