兽药广告审查申请表（样表）.doc

兽药广告审查申请表(样表) 广 告 主： 李XX 申请单位（盖章）： XX有限公司 申 请 日 期： 20１４ 年 XX 月 XX 日 受 理 日 期： 20１４ 年 XX 月 XX 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。 2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。 3． 本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。 申请编号： 1.广告主 李XX 代表人 张XX 2.地址 贵州省贵阳市XX区XX路（街）XX号 邮政编码 5500XX 电话 0851-1234XXX 传真 0851-1234XXX 3.申请人 王XX 法定代表人 王XX 4.地址 贵州省贵阳市XX区XX路（街）XX号 邮政编码 5500XX 电话 0851-XXXXXXX 传真 0851-XXXXXXX 5.经办人 何XX 身份证 号码 52XXXXXXXXXXXXXXXX 6.产品名称 复方氟康唑乳膏 贵州省XX广告有限公司 8.其他说明 有就说明清楚，无就填无 9.全部证明文件目录（证明文件附后） 出证者 出证日期 证明文号 证明提要 李XX 2013年XX月XX日 XXXX〔XXXX〕XX号 XXXXXXX 10.计划发布媒介（列出媒介名称）： XX晚报（日报、杂志等） 11.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） XXXXXXX 12.初审意见： 年 月 日 13.经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附） 14.终审意见： 审查机关盖章 年 月 日 15.广告审查批准文号 16.异地广告审查机关意见： 异地广告审查机关盖章 年 月 日 17.异地广告审查批准文号 18.异地计划发布媒介（列出媒介名称）：XX晚报（日报、杂志等） 19.经办 人情况 姓 名 XXX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 驻地住址 XX省XX市XX路（街）XX号 联系电话（传真） XXXX-XXXXXXX