兽药经营许可证》申请表.doc

兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制  填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式五份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：中西兽药、兽用生物制品等。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.仓库地址及 负责人 邮编 电话 4.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 5.法定代表人 住址 邮编 电话 6.企业类型 7.经济性质 8.固定资产 （万元） 9.流动资金 （万元） 10.专营或兼营 11.批发或零售 12.年营业额（万元） 13.年利润额 （万元） 14.经营范围 15.面积（m2） 营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 16.县级审查意见： 审核： 年 月 日（公章） 17.市级审查意见： 审核： 年 月 日（公章） 18.省级审批意见： 审批： 年 月 日（公章） 19.许可证编号 （20 ）兽经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 21.备 注