中山市大病医疗提取住房公积金申请表.doc

中山市大病医疗提取住房公积金申请表 提取人姓 名： 公积金账 号： 公民身份证号码： 参保人姓 名： 参保号： 公民身份证号码： 参保人与提取人的关系：（在相应的关系前打“√”） □ 本人 □ 配偶 □ 未成年子女 申请社保年度起止时间： 自 年7月1日至 年6月30日 以下项目由社保部门填写： 申请社保年度，享受住院基本医疗保险待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇、住院补充医疗待遇及大病医疗保险待遇后，个人支付的特定病种门诊与住院医疗费用： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写：￥ 元） 盖章： 年 月 日 注：如同一社保年度内个人支付的特定病种门诊与住院医疗费用未达到2万元的，缴存人不能办理住房公积金提取申请手续。