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第四节 抗慢性心功能不全药 了解抗CHF的药物分类 掌握强心苷的作用、用途、不良反应及防治 CHF诱因 感染 呼吸道感染最常见 心律失常 房颤是诱发心力衰竭的重要 因素。其他各种类型的快速性心律失常 以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。 血容量增加 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物或降压药等。 原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风心病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。 （一）强心苷类cardiac glycosides 二、减轻心脏负荷药 （二）血管舒张药 扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，缓解慢性心功能不全导致的肺部淤血症状，也可减轻体循环淤血症状。 舒张小动脉，可降低外周阻力，降低心脏后负荷，从而改善心功能，增加心排血量，改善动脉供血。 三、作用于神经体液调节的药物 1.ACEI 2. AT1受体拮抗药 拮抗由ACE形成的ATⅡ，也能拮抗由糜酶旁路形成的ATⅡ，作用更加彻底。 作用与ACEI药相似 不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。 ? （二） β受体阻断药 慢性心功能不全时，由于心排血量↓→交感神经兴奋性反射性增强→心肌收缩力↑→↑心排血量→改善心力衰竭症状，起到代偿作用。 但长期的交感神经活性增高，反而加重心脏负担，促进心肌肥厚与重构，对慢性心功能不全患者极为不利。 美托洛尔、卡维地洛 1．阻断心脏β1受体 减少心肌细胞钙离子内流，减少心肌损伤，防止心律失常发生 减弱心肌收缩力，减慢心率，心肌耗氧量减少，减轻心脏负担，改善心脏功能。 2．阻断肾小球球旁细胞的β1受体，减少肾素释放，抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统功能，从而使血管扩张，减轻心脏负荷，逆转心室重构。 (二)非强心甙类正性肌力作用药 多巴酚丁胺 选择性的β1受体激动药，明显增加心肌收缩力，改善衰竭心脏的功能，增加心排血量。 主要用于急性心肌梗死后的CHF患者。 磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农 cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑ 主要用于对强心苷、利尿药和血管扩张药疗效不佳的患者。 （一）利尿药:心功能不全与体内的水钠潴留两者形成恶性循环有关，利尿药是治疗慢性心功能不全的基础药物。 （二）血管扩张药:血管扩张药降低心脏负荷，减轻CHF患者的症状 早期促进水、钠排泄，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏的泵血功能； 长期使用，排钠作用减少，钠钙离子交换减少，钙离子内流减少，血管平滑肌张力和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，改善心脏的泵血功能。 （一）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 临床试验证明：ACEI能缓解心衰症状，又能↓CHF的病死率及改善预后。 基础研究证明：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室重构等。 1．减少ATⅡ的生成 2．减少缓激肽的降解 3．预防和逆转心血管重构 现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。 （一）RAAS抑制药 （一）RAAS抑制药 * * 又称慢性心功能不全，是一种多原因多症状的“超负荷心肌病”。作为多种心脏病的终末阶段，CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF） 心肌收缩力↓ 心率↑ 心脏前后负荷↑ 心肌耗氧量↑ 充血性心力衰竭病理变化 同时RAAS↑ 外周阻力↑， 心脏前后负荷↑ CHF时： 心肌肥厚与重建 心脏收缩和舒张功能障碍↑ 心功能障碍 心输出量↓ 神经激素↑ （RAAS，CA） 血管收缩 心肌β1受体↓ 后负荷↑ 水钠潴留 血容量↑ 静脉淤血 血管肥厚、变型 心肌收缩力↓ 心肌肥大、变型 前负荷↑ 心力衰竭的发生机理 呼吸困难：夜间阵发性 CHF临床表现 咳嗽，咳粉红色泡沫痰 心脏扩大，心率增快，收缩期杂音 肝大，水肿，颈静脉怒张 治疗CHF药物的分类 一、正性肌力药物 1、强心苷类： 2、非强心苷类： 1）儿茶酚胺类：多巴胺 多巴酚丁胺 2）磷酸二酯酶抑制药：米力农 氨力农 二、减负荷药 1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 2、血管扩张药 ：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠 3、钙拮抗药： 氨氯地平 三、 作用于神经体液调节药： 1、RAAS抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦 2、?受体阻断药 ：美托洛尔、卡维洛尔 治疗CHF药物的分类 心功能障碍 心输出量↓ 神经激素↑ （RAAS，CA