论循证医学在不孕不育诊治中应用.pdfVIP

2009年循证篮学与中笠药临床实践骄讨会论文集 论循证医学在不孕不育诊治中的应用 金志春 湖北省妇幼保健院，湖北省妇女儿童医院 世界范围内不孕不育发生率约8％，我国发病率约10％，且有逐渐上升趋势。20多年 来，不孕不育的诊治技术得到了较大的发展，尤其是微创手术与人类辅助生殖技术的应 用，促进了生殖医学的蓬勃发展，使不孕不育诊治技术得到了巨大的进步。尽管不孕不 育诊治技术得到了巨大发展，但在生殖医学领域仍有很多问题需要解决，循证医学在生 殖医学中的应用应引起高度关注。 ．一、循证医学的概念 循证医学亦称“实证医学”，即遵循证据的医学，其定义是指慎重、准确和明智地 应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和临床经验，考虑病人 的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学要求医生自觉 地寻找和应用最佳的证据，并结合专业技能，来指导临床实践，使患者获得最佳的治疗。 循证医学中的证据来自可靠的临床研究。循证医学要求客观评价某些医疗措施对患 者的疗效和影响，特别是远期疗效和影响，这就需要长期、大样本量的临床试验，而大规 模随机对照临床试验是循证医学获取“证据”的最佳选择。20世纪80年代以来，一些国 际性大规模、随机、双盲、对照的前瞻性临床试验结果表明，某些医疗措施对某些临床 指标的评价作用(不含预后指标)，如血压、血液动力学、血液生化指标等，并不能平行反 映病人预后，对上述临床指标有显著治疗作用的措施，反而可能增加病死率，使预后恶 化。可见，从治疗角度，用循证医学指导有极其重要的价值和意义。 新技术和新药物的应用，使治疗费用的增长速度过快，超过了社会经济、患者的承受 能力，加剧了有限的卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾。高科技的应用，增强 了诊断、治疗能力，但如滥用与过度使用，特别是某些不成熟的技术和没有确切证据证 明行之有效的技术的应用，带来了消极影响和不良后果，如副作用过大、影响生活质量、 医疗费用过度上涨等。。保证在提高疗效的前提下，防止、限制副作用发生和医疗费用 上涨，应用循证医学方法对医疗措施进行评价与规范，根据科学证据，进行成本一效益分 析，制定有关政策与诊疗措施，以促进医疗资源高效使用。 循证医学是代表现代医学前进方向的-N新学科，为医学各个领域的发展带来了 新的启示与机遇。循证医学涉及整个医学的每-fq学科，作为不孕不育诊治的生殖医学 也不例外。在医学的发展已经进入循证医学的时代，每位不孕不育医师都必须养成更新 知识的习惯，充分利用计算机网络便利条件，及时掌握必威体育精装版知识与科学证据，并应用于 临床实践。 第121弧，共264 2009年循廷幺学0中篷药临床实线研讨会论文集 二、不孕不育诊治存在的问题 在不孕不育诊治中存在许多问题，有待进一步规范，包括不孕不育诊断、治疗、不 良反应防范与预后判断等各个方面。在诊断方面，就现有技术条件而言‘，对很大一部分 病人能寻找出病因，但有一部分病人病因却难以发现。因此，在具体诊断时应该选择哪 些检查方法适合，如对输卵管因素所致不孕，目前检查方法有多种，如输卵管通液术、 输卵管通气术、X线下输卵管造影、B超下输卵管检查、瓮腔镜检查、腹腔镜检查、输卵 管镜检查，以及以上多种方法的联合应用，等等，以上方法各有优缺点，如何根据病人 的实际情况选用，使病人花费最少而获取最大的诊断价值，就有待规范。但在实际工作 中，很多医务人员并没有从循证医学角度出发，选取最佳的诊断方法。在治疗方面，目 前对有的不孕不育治疗效果较好，有的效果不好，有的效果难以肯定。对于治疗效果好 的不必再言，而对效果不好或效果不能肯定的，医务人员应该如何选取最好的治疗方法 仍有许多工作要做。每一种治疗方法都有其适应证，应根据病人的实际情况与最佳证据 制定治疗方案才是最好的治疗。但是，在临床工作中，或是出于经济利益驱使，或是缘 于技术原因，有些医务人员在选择治疗方法时并不是选择最佳的方案，如在体外授精与 胚胎移植技术以及卵泡浆内单精子注射技术的应用过程中，经常出现未按适应证去选择 的现象，扩大使用范围，增加病人经济负担与治疗痛苦。又如对输卵管堵塞引起的不孕， 很多治疗者没有认真分析堵塞情况，盲目采用疏通法，或药物疗法，或辅助生殖技术法，