密封放射性物质废弃计画表.doc

密封放射性物質廢棄計畫表 編號： 申請日期： 年 月 日 申請單位 負責人 輻射防護員 地 址 承辦人 一、密封放射性物質基本資料每顆射源填寫乙份 項目 報廢射源(含相關容器)示意圖 放射性物質〈射源〉 放射性物質執照證號 (請標示尺寸,cm.或mm.) (照片請附”標尺”) 核種 半化期(年) 物質型態 射源廠牌、序號 購置日期 購置時活度(Bq或Ci) 報廢時活度(Bq或Ci) 容器材質、廠牌、型序號 包件 尺寸（長＊寬＊高.cm） 重量(kg) 表劑 量 面率 表面≦2mSv/h 一公尺≦0.1mSv/h 污 染 值 α≦0.37 Bq/c m2 β/γ≦3.70 Bq/c m2 二、重新鑑定 □是 ─受託鑑定單位： □核能研究所 □清華大學 □輻射偵測中心 □其他______ □否 三、報廢後去處□運回國外原廠商 □運回___________國_______________機構 □國內集中貯存 四、接收前暫貯場所： 五、組件拆卸：□需 要 ─ □自行拆卸 ─ □受託單位：______________________________ □不需要 六、射源分裝：□需 要 ─ □自行拆卸 ─ □受託單位：______________________________ □不需要 七、運送作業：□自行運送 □受託單位：______________________________ 八、檢附文件：1.放射性物質執照影本 □運回國外之証明文件 2.原始証明文件(含裝置結構圖)影本或核種活度鑑定証明 □其他______________ 3.輻射防護作業及運送作業 4.放棄密封放射性物質所有權切結書 申請單位 受託單位 受託單位 主管簽章： 審核人： 主 管： 密封放射性物質廢棄計畫表