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國際安全管理系統(ISM)驗證申請書
APPLICATION FOR THE CERTIFICATION OF A SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
公司名稱NAME OF COMPANY:
(中英文)
指派人員 DESIGNATE PERSON :
公司識別碼COMPANY ID NUMBER:
登記所有人識別碼 REGISTERED OWNER ID NUMBER:
地址ADDRESS: 連絡人姓名CONTACT PERSON:
電話/手機 TEL/MOBILE:
傳真 FAX:
電子信箱 E-MAIL:
申請符合文件(DOC)項目APPLICATION ITEM(S) FOR DOC： 文件審查DOCUMENT REVIEW
公司訪談COMPANY VISIT
臨時評鑑INTERIM VERIFICATION
初次評鑑INITIAL VERIFICATION 年度評鑑ANNUAL VERIFICATION
換證評鑑RENEWAL VERIFICATION
額外評鑑ADDITIONAL VERIFICATION 計劃何時接受公司訪談? When will Company be visited? _____________________________________________
計劃何時接受評鑑? When will Audits be required? __________________________________________________ 船型 Ship Type
(*此次DOC評鑑包含那幾種船型
*List types of ships of DOC audit) 船名 Ship Name
(每種船型之船名Ship name of each type)
申請安全管理證書(SMC)項目APPLICATION ITEM FOR SMC：
船名SHIP NAME :____________________________________________________ (中英文)
CR 登記號碼CR REGISTER NO.:____________________
臨時評鑑INTERIM VERIFICATION 換證評鑑RENEWAL VERIFICATION
初次評鑑INITIAL VERIFICATION 額外評鑑ADDITIONAL VERIFICATION
中期評鑑INTERMEDIATE VERIFICATION
計劃何時何處接受評鑑? When where will Audits be required? 地點Place_____________________
日期Date _____________________
代理行連絡資訊 Agency information: _________________________________________________ _________ _____________(__________)
日期Date 申請人簽名Signature 職稱Position
Form No.: XM42/ 12. 2014
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