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Domain name / 主機服務申請書 申請書編號:___________ 客戶基本資料 公司名稱 中 英 公司電話 ( ) 公司傳真 ( ) 公司地址 ((( 縣 市區 村里 段 弄 號之 市 鄉鎮 路街 巷 樓之 室 統一編號 公司網址 帳單地址 □ 同公司地址 ((( 縣 市區 村里 段 弄 號之 市 鄉鎮 路街 巷 樓之 室 產業別 □金融 □電子 □電信 □資訊 □營建 □製造 □運輸倉儲 □服務 □非營利 □住宅用戶 □其他 申請人 中文姓名 英文姓名 身分證字號 電子郵件信箱 聯絡人 中文姓名 英文姓名 方便聯絡時間 □週一至週五 □週六 __點至__點 聯絡電話 行動電話 電子郵件信箱 網域名稱申請服務 □ 新增 □ 續用 □ 轉入 網域名稱：____________________________________ 管理密碼：____________ 申請年限：□ 1年 / □ 2年 / □ 3年 / □ 5年 / □ 10年 台灣域名：.com.tw / net.tw / .org.tw / (泛英).tw / (泛中).tw / .idv.tw / .game.tw 中國域名：. / . / . / .cn 國際域名：.com / .org / .net / .biz / .info / .cc / .us / .asia 虛擬主機 / 郵件申請服務 網域名稱 □ 採用既有網域名稱（請填寫以下資訊） □ 採用新申請的網域名稱（請填寫上欄網域名稱申請服務） 網域名稱 （例：.tw 或 ） 註冊單位 管理帳號ID 國內域名通常是統一編號或身份證字號，國際域名則為自行設定之ID 判別密碼 若註冊單位是亞太線上，則需填「系統登入密碼」；若否則略過 系統密碼 主機 方案 □虛擬主機 □Windows □簡單型/200MB□精省型/500MB □標準型/1G □重量型/2G □旗艦型/3G □Linux □Linux 5.0 □簡單型/200MB□精省型/500MB □標準型/1G □重量型/2G □旗艦型/3G □虛擬郵件 □ 虛擬郵件精省型 空間：450MB / 郵件帳號：3個 □ 虛擬郵件標準型 空間：750MB / 郵件帳號：5個 □ 虛擬郵件重量型 空間：1500MB / 郵件帳號：10個 □三合一方案 □ A+中小企業固本精進專案：主機(簡單型)+郵件(精省型)+Domain(一年) 附加 方案 額外空間 □100MB 100MB x 單位= MB 計費單位:100MB??月租費50元??/????年費600元? 額外流量 □1G 1Gx 單位= G 計費單位:1G / 月費200元? / 年費2400元 繳費方式 _________年繳　總銷售金額：新台幣　　　　　　　　　　元整 同意聲明 客戶簽章 民國 年 月 日 本人對上述各項記載均保證正確無誤，並願意接受背面所載服務契約之各項條文，本人同意貴公司及關係企業或合作對象，得於合理之範圍內蒐集、處理、保存、傳遞及使用本人所登錄或留存之個人資料，以作成用戶統計資料、或進行廣告宣傳、或進行關於網路行為之調查或研究，或為任何之合法使用，或提供其他服務。(非住宅用戶加蓋公司章及負責人印章)。 姓名 聯絡電話 身份證號碼 戶籍地址 ((( 縣 市區 村里 段 弄 號之 　市 鄉鎮 路街 巷 樓之 室 專案代碼 代 理 商 加蓋代理商章 直 經 銷 單 位 加蓋店章或單位章 業務代表 簽章 電話: 亞太線上專用欄 建檔人員 收件日期 覆核人員 覆核日期 A-003-VHS-V4.930917