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新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题（七） 1 1 病例分析11 ［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不 见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色 尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点， 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢 不肿。 化验：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，分类：中性分 叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%， 积分200 分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-）， 尿Rous 试验阴性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 （二）诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分 4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性 二、鉴别诊断（5分） 新阳光教育执业医师辅导 1.骨髓增生异常综合征（MDS） 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1分 3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查（4分） 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1 分 4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素） 四、治疗原则（3分） 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植； ②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪 唑1.5 分 3.中医中药：辩证施治 2 2 病例分析22 ［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶， 化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大 便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟 酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.5℃，P96 次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和 出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常， 腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 新阳光教育执业医师辅导 化验：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，可 见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%，尿常规（-），尿胆红素（-），尿 胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs 试验（