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新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题（九） 1 1 病例分析11 ［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1℃，P110次/分，R22 次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮 肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski 征（+），Kernig征（+），Babinski 征（-） 化验：血Hb124g/L，WBC14.4？109/L，N84%，L16%，plt210？109/L，尿常规（-）， 大便常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大 （二）诊断依据 1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人） 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC 总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 新阳光教育执业医师辅导 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片） 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并 可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：（1）甘露醇降颅压（2）物理降温或用退热药 2 2 病例分析22 ［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟 病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失 禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无 特殊。 查体：T36.5℃，P60 次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不 应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎， 肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软， 肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性有机磷农药中毒 新阳光教育执业医师辅导 （二）诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并 迅速神志不清 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现 和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断（5分） 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急