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IgA肾病中医辨证治疗探讨 陕西省中医医院肾内科于小勇程小红710003 【摘要】本文依据IgA肾病临床特征及肾脏病理将其归纳为5个证型：热毒内扰、湿热 壅滞、脉络瘀阻、气阴两虚、阴虚火旺进行辨证论治，提出脾肾气阴两虚，瘀血邪热共存为 本病的基本病机，临床用药拟定基本处方，可遏制病情进展、提高临床疗效。 IgA肾病(IgAN)系指肾小球系膜区以I酗为主的免疫球蛋白沉积为免疫病理特征的一组 肾小球疾病，是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占肾活检病例的i13，在确诊后5’25年 内有20％’40％的患者可发展为慢性肾功能衰竭。IgA肾病临床表现多数以血尿为主，可伴有少 量蛋白尿、大量蛋白尿、或肾病综合征，少数病人可见急进性肾炎综合征[1]。 现代医学采用循证医学证据治疗，部分病例取得了较好的疗效，但IgA肾病临床、病理 表现多样化，危险冈素多样化，仍有部分病例虽经积极、正规处理病情仍然缓慢进展，因此 研究和提高中医药治疗IgA肾病的水平，是很有意义的。既往IgA肾病的中医辨证，主要参考 1985年第二次全国中医肾病学术会议制订的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证施行方案》， 临床实际应用疗效欠佳。我们在近10年来反复实践，确定为5型辨证方案，有较强的实用价 值，现报告如下。 中医根据IgA肾病的临床表现，多参阅“尿血”、“水肿”、“腰痛”、 “肾风”、“虚 劳”等病辨证论治。 一、辨证分型 热毒内扰：(1)咽痛、咽部红肿(或扁桃体肿大)，血尿(肉眼或镜下加重)，伴或不伴蛋白尿。 脉浮数或滑数，舌红、苔薄黄。(2)肾脏病理见系膜细胞及基质弥漫或轻度增生，偶有新月 体，肾问质及小血管无明显病变。 湿热壅滞：(1)泡沫尿(尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿)、尿蛋白增多；新近加重的困乏、眩 晕、时有时无、逐渐加重的水肿；(2)肾病理出现肾小球系膜细胞或内皮细胞增生、间质炎 细胞浸润，小血管管壁轻到中度增厚。 脉络瘀阻：(1)血尿(包括镜下红细胞尿)，腰痛；(2)肾病理见肾小球缺血性邹缩或缺血性硬 化、毛细血管襻闭塞、塌陷、纤维素样坏死、新月体形成、内皮细胞增生、毛细血管可有微 血栓样物质形成，小血管管壁增厚、闭塞，可见红细胞管型。 气阴两虚：泡沫尿(尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿)、腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热， 眼睑或足跗浮肿，夜尿多。脉细、微数，舌淡红苔薄。)；(2)肾脏病 理以系膜基质轻到重度增生为主，系膜细胞轻度增生，多不伴有毛细血管内增生，细胞性新 月体少见，肾间质可见少鼍炎性细胞浸润，灶状或多灶状纤维化，小血管管壁增厚。 阴虚火旺：(1)病程较长，病情迁延难愈。(2)血尿明显或镜下红细胞尿满视野，口干咽燥， 舌红少苔，脉细数或弦细。(3)肾脏病理系膜基质轻到重度增生为主，系膜细胞轻度到中度 增生，可有毛细血管内增生，新月体可见，肾间质可见炎性细胞浸润，灶状或多灶状纤维化， 小血管管壁可增厚。 二、病机分析 IgA肾病的致病因素：热(火)、虚、瘀。热(火)分为实热与虚热，实热以热毒、湿 热为主，虚热(火)为阴虚火旺；虚以脾肾气虚、肾阴虚为主。热毒是最常见的始动冈素， 先后天不足(脾气虚、肾阴虚)是发病的内在因素。整个发病过程以脾肾气阴两虚、瘀血阻 络、邪热内扰贯穿疾病始终；脾肾气虚机体失于固摄、封藏，则蛋白、红细胞等阴血类精微 物质外泄，导致肾阴亏虚；而红细胞为血液组成成分，外泄即为离经之血(瘀血)。热毒、 湿热、阴火在疾病发展过程中交互出现，诱发加重本病。以上各症候单独出现者少见，多2 至3个症候兼夹出现。故临床用药应当以健脾益肾滋阴，泻热凉血活血为基础用药，热毒来 袭加用清热解毒，湿热内扰酌加清热利湿，虚火内生则重用滋阴清热。 三、治疗用药 用药原则：清、消、涩、补，慎用汗、下。选药宜凉润、微温，慎用辛热、温燥。 J 基础方剂：黄芪、生地、山萸肉、丹参、川I穹、当归、焦lJ栀、茜草。各型均可加用昆 明山海棠、雷公藤制剂。昆明山海棠祛瘀通络[2]，雷公藤活血通络[3]。热毒内扰者加黄芩、 鱼腥草、射干、连翘；湿热壅滞加石苇、土茯苓、萆薜；脉络瘀阻加莪术、制大黄、桃仁、 淡海藻；气阴两虚加黄精、五味子、淡海藻、金樱子、芡实；阴虚火旺加女贞子、旱莲草、 白花蛇舌草、黄柏。 四、临床体会 IgA肾病是一种持续进展性疾病，临床过程复杂多变，两医虽依据循征医学治疗亦不能 完全控制其进展。脾肾气阴两虚为